Behandlung von Hirnödemen, Medikamente und Operationen

Die Behandlung des Hirnödems konzentriert sich auf die Therapie der zugrunde liegenden Ursache und anderer lebensbedrohlicher Komplikationen und umfasst Hyperventilation, Osmotherapie, Diuretika, Kortikosteroide und chirurgische Dekompression.

Die Behandlung von Hirnödemen verfolgt zwei Ziele: die Verhinderung weiterer Schäden durch Hirnödeme und die Behebung von Schäden, die bereits durch Drucködeme verursacht wurden.

Die Korrektur von Erst- und Dauerschäden umfasst je nach Ursache des Hirnödems die Behebung von Stoffwechselstörungen, die Kontrolle des Bluthochdrucks, die Beseitigung intrakranieller Läsionen oder einen Shunt des Hydrozephalus.

Osmotherapie

Das schnellste und wirksamste Mittel zur Verringerung des Wasservolumens in den Geweben und im Gehirn ist die Osmotherapie.

Bei der Osmotherapie wird dem Gehirn über einen osmotischen Gradienten Wasser entzogen und die Viskosität des Blutes verringert, wodurch der Hirndruck gesenkt und der Blutfluss durch das Gehirn erhöht wird.

Das am häufigsten verwendete osmotische Mittel ist Mannitol, wobei noch nicht alle Mechanismen geklärt sind, durch die Mannitol den intrakraniellen Druck senkt.

Man nimmt an, dass Mannitol das Gesamthirnvolumen durch Verringerung des Wassergehalts und das Blutvolumen durch Vasokonstriktion (Verengung der Blutgefäße) reduziert.

Mannitol kann auch die Hirndurchblutung verbessern, indem es die Dichte der roten Blutkörperchen im Blut verringert oder das Verhältnis zwischen ihnen und dem Blutplasma verändert. Schließlich kann Mannitol auch eine schützende Wirkung gegen biochemische Schäden im Gehirn haben.

Mannitol wird am besten in niedrigeren Dosen verabreicht, um eine ausreichende Wirkung zu erzielen. Außerdem sind hyperosmolare Komplikationen, über die bei häufiger Verabreichung hoher Dosen berichtet wurde, weniger wahrscheinlich.

Die langfristige Verabreichung von Mannitol hat Nebenwirkungen wie z. B. ein Elektrolyt-Ungleichgewicht. Die Nebenwirkungen können den Nutzen überwiegen und sollten sorgfältig überwacht werden.

Die pflegerische Betreuung von Patienten, die Mannitol erhalten, erfordert neben der neurologischen Untersuchung eine sorgfältige Überwachung der Elektrolyte und der gesamten Flüssigkeitsbilanz sowie eine Überwachung auf die Entwicklung kardiopulmonaler Komplikationen.

Diuretika

Die osmotische Wirkung von z. B. Mannitol kann durch die Gabe eines Diuretikums (z. B. Furosemid) verlängert werden.

Überschüssige Flüssigkeit, die aus dem Hirngewebe freigesetzt wird, wird durch diese Mittel schnell aus dem Körper ausgeschieden.

Kortikosteroide

Kortikosteroide senken den intrakraniellen Druck, insbesondere bei vasogenen Ödemen.

Sie haben eine günstige Wirkung auf die Blutgefäße. Bei zytotoxischen Ödemen sind sie weniger wirksam. Sie werden nicht zur Behandlung von Ödemen sekundären Ursprungs empfohlen, z. B. bei ischämischen Schlaganfällen oder Hirnblutungen.

Sie sind sehr wirksam bei Ödemen, die durch chronische Meningitis verursacht werden, und bei akuter bakterieller Meningitis unter antibiotischer Abdeckung.

Glukokortikoide werden auch häufig bei der Behandlung von primären oder sekundären bösartigen Hirntumoren, als Zusatz zur Chemotherapie bei einigen ZNS-Tumoren und perioperativ bei Hirnoperationen eingesetzt.

Schwellungen in der Umgebung von Hirntumoren, insbesondere von Hirnmetastasen, sprechen sehr schnell und dramatisch auf eine Behandlung mit hohen Dexamethason-Dosen an.

Hyperventilation

Eine kontrollierte Hyperventilation mit künstlicher Lungenbeatmung hilft, den erhöhten Hirndruck zu senken.

Die zerebralen Blutgefäße reagieren am empfindlichsten auf Veränderungen des arteriellen Kohlendioxids und beginnen sich zu verengen, wenn dieses reduziert wird.

Der Hirndruck beginnt innerhalb weniger Minuten nach Beginn der Hyperventilation zu sinken. Obwohl die Puffermechanismen des Liquors und der extrazellulären Flüssigkeit den pH-Wert bald wieder auf normale Kohlendioxidwerte bringen, kann die positive Wirkung mehrere Stunden dauern.

Es ist wichtig, die Auswirkungen der Beatmung durch Blutgasanalysen und Röntgenaufnahmen des Brustkorbs gewissenhaft zu überwachen. Der Partialdruck des Kohlendioxids sollte nicht unter 25 mmHg fallen.

Zu diesem Zeitpunkt führt allein die gefäßverengende Wirkung der Hypokarbie (niedriger Kohlendioxidgehalt) zu Hypoxie (Sauerstoffmangel) und die Zellen werden durch Ischämie geschädigt.

Chirurgische Behandlung

Eine chirurgische Behandlung wird bei ausgedehnten Ödemen mit lebensbedrohlichen Veränderungen des Gehirns empfohlen.

Eine temporäre Ventrikulostomie ist die künstliche Herstellung einer Verbindung zwischen den Hirnkammern. Sie wird durchgeführt, um den Abfluss von Lysat zu erleichtern. Sie wird hauptsächlich zur Behandlung von Ödemen bei Hydrocephalus eingesetzt.

Die Kraniektomie ist ein invasiver neurochirurgischer Eingriff, bei dem ein Teil des Schädelgewölbes entfernt wird, um Platz für das geschwollene Gehirn zu schaffen und den Druck im Schädel zu verringern. Der entnommene Knochen wird in einer Knochenbank gelagert und dem Patienten nach Behebung des Problems zurückgegeben.

Dieses Verfahren kann eine Verschlimmerung der Erkrankung schnell verhindern und das Leben des Patienten retten.

Die chirurgische Entfernung der für das Hirnödem verantwortlichen Läsionen, z. B. eines Tumors, kann das durch diese Läsionen verursachte Ödem ebenfalls heilen.

Andere Methoden der unterstützenden Behandlung umfassen:

1. Extraventrikuläre Liquordrainage, z. B. ventrikuloperitoneale Drainage, die eine Verbindung zwischen den Hirnventrikeln und der Bauchhöhle herstellt.
2. Vermeidung von Anstrengung und Husten, da eine Beteiligung der Bauchmuskeln auch den intrakraniellen Druck im Schädel erhöht.
3. Das Herbeiführen einer Lähmung bei intubierten Patienten verbessert die Toleranz des Patienten gegenüber der Intubation.
4. Die Beibehaltung einer geraden Nacken- und Kopfhaltung fördert die Durchblutung des Gehirns und erleichtert den Abfluss von Flüssigkeit aus dem Kopf.
5. Hypothermie, d. h. Absenkung der Körpertemperatur und damit Verlangsamung des Hirnstoffwechsels; diese Therapie wird nur für einige Tage angewandt, da eine längere Unterkühlung den Patienten anfällig für systemische Infektionen und niedrigen Blutdruck macht.