Myasthenia gravis: Was es ist und welche Symptome es gibt + Ursachen

Myasthenia gravis (MG) ist die häufigste Krankheit, die die neuromuskuläre Verbindung der quergestreiften Skelettmuskeln betrifft.

Mit einer Inzidenz von 200 Fällen pro 100 000 Einwohner ist sie eine seltene Krankheit, die jedoch den meisten Ärzten in ihrer Praxis begegnen wird.

Die Krankheit betrifft meist junge Frauen oder ältere Männer.

Die MG im Kindesalter ist in der westlichen Welt relativ selten und tritt vor allem in asiatischen Ländern auf, wo etwa 50 % der Patienten unter 15 Jahre alt sind.

Zu den typischen Symptomen gehört eine fluktuierende Muskelschwäche, die nachmittags und nach körperlicher Anstrengung stärker ausgeprägt ist, während morgens und nach Ruhephasen keine Symptome auftreten.

In der Regel sind die Augen-, Nacken- und Gliedmaßenmuskeln betroffen.

Bei Kindern äußert sie sich vor allem durch Schwächesymptome der extraokularen Muskeln.

Muskelschwäche wird durch eine eingeschränkte Übertragung von elektrischen Impulsen über die neuromuskuläre Verbindung, die so genannte neuromuskuläre Scheibe, verursacht.

Die neuromuskuläre Scheibe ist die Stelle, an der sich die Nervenenden mit den Muskelfasern verbinden, um die Übertragung der elektrischen Impulse von den Nerven auf die Muskeln zu gewährleisten.

Die Verbindung von Nerven untereinander oder von Nerven zu Muskeln wird als Synapse bezeichnet. Eine besondere Art von Synapse ist ebenfalls eine neuromuskuläre Scheibe.

Ein bestimmter chemischer Stoff namens Acetylcholin wird vom Nerv in den Spalt zwischen Nerv und Muskel ausgeschüttet. Acetylcholin bindet an seine Rezeptoren auf der Muskelfaser und setzt eine Kaskade chemischer Reaktionen in Gang, die zur Muskelkontraktion führen.

Auf diese Weise werden alle Bewegungen in unserem Körper gesteuert.

Bei Myasthenia gravis werden Autoantikörper, also Immunantikörper, gegen körpereigenes Gewebe gebildet.

Diese Autoantikörper besetzen bis zu zwei benachbarte Acetylcholinrezeptoren und verringern so die Kapazität und die Funktionsreserve für eine angemessene neuromuskuläre Übertragung.

Darüber hinaus werden Immunprozesse aktiviert, die zur Zerstörung der postsynaptischen Membran am Muskel führen, wodurch der neuromuskuläre Übertragungsprozess vollständig außer Kraft gesetzt wird.

Das bedeutet, dass die Information über die Bewegung zwar von den Nerven korrekt übertragen wird, aber nicht mehr zu den Muskeln gelangt, so dass die Bewegung letztlich nicht ausgeführt wird.

Bei etwa 80 % der Menschen mit MG werden diese spezifischen Autoantikörper positiv nachgewiesen.

Bei jungen Menschen, die vor dem 45. Lebensjahr erkranken, spielt der Thymus eine wichtige Rolle bei der Entstehung der MG.

Die Thymusdrüse (auch Säuglingsdrüse genannt) ist das primäre Immunorgan, in dem in der Kindheit die T-Lymphozyten gebildet werden. Sie befindet sich im Brustkorb und ihre Größe ändert sich mit dem Alter.

Bei Kindern ist sie das größte Organ und erreicht eine Größe, die von der Schilddrüse bis zum Herzen reicht. Mit zunehmendem Alter schrumpft sie und verwandelt sich in Fettgewebe. Im Erwachsenenalter ist sie klein, befindet sich hinter dem Brustbein und hat eine unregelmäßige Form.

Bei manchen Menschen kann eine Hyperplasie des Thymus auftreten, d. h. das Wachstum seiner Zellen und seine Vergrößerung.

Auf der Oberfläche dieser so genannten myoiden Zellen befinden sich Proteine, die dem Acetalcholinrezeptor (AChR) ähneln. Diese werden von den T-Lymphozyten als fremd erkannt und es kommt zu einem Autoimmunangriff gegen sie.

Dies führt zu einer Autoimmunentzündung mit Aktivierung von T-Lymphozyten und B-Lymphozyten und Produktion von Autoantikörpern.

Darüber hinaus finden sich im Muskel auch andere Proteine, wie das Strukturprotein "Muskelspezifische Tyrosinkinase" (MuSK).

Antikörper gegen dieses Protein und gegen einige andere Strukturen auf der postsynaptischen Membran wurden auch bei einigen Patienten mit Myasthenia gravis gefunden.

MuSK bei Myasthenia gravis weist klinische Merkmale auf, die sich von der Myasthenia gravis mit anderen Autoantikörpern deutlich unterscheiden. Sie tritt häufiger bei Frauen auf, verschont relativ häufig die extraokulären Muskeln und betrifft häufig die Bulbus-, Gesichts- und Halsmuskeln.

Eine myasthenische Krise ist auch bei MuSK MG häufig.

Bei etwa 13 % der Patienten tritt die Myasthenie in Verbindung mit einer laufenden bösartigen Erkrankung auf. In diesem Fall wird die Myasthenie als paraneoplastisch bezeichnet. Am häufigsten handelt es sich um ein Thymom, einen gutartigen Tumor des Thymus.

Da es sich bei der Myasthenie um eine Autoimmunerkrankung handelt, tritt sie häufig in Verbindung mit anderen Autoimmunerkrankungen auf, z. B. mit einer Autoimmunthyreoiditis (Schilddrüsenentzündung).

Klassifizierung der Myasthenia gravis

Je nach der Art der klinischen Symptome und der Art der Autoantikörper kann die MG in verschiedene Untergruppen eingeteilt werden.

Jede Gruppe spricht unterschiedlich auf die Behandlung an und hat daher eine andere Prognose:

• MG mit frühem Beginn - Alter beim Auftreten der Symptome unter 50 Jahren, verbunden mit Thymushyperplasie.
• MG mit spätem Beginn - Das Alter beim Auftreten der Symptome liegt über 50 Jahren und ist mit einer Atrophie (Schrumpfung) des Thymus verbunden.
• MG in Verbindung mit einem Thymom
• MG mit Anti-MuSK-Antikörpern
• Okuläre MG - Symptome nur an der Augenmuskulatur
• MG ohne nachweisbare Antikörper gegen AChR und MuSK

Die charakteristischen Symptome der Myasthenia gravis sind schwankende Muskelschwäche und schnelle Ermüdung, die vor allem bei Anstrengung auftritt, während sich der Zustand in Ruhe bessert oder normal ist.

Meistens sind mehrere Muskelgruppen betroffen, eine monofokale Beteiligung (Beteiligung nur einer Muskelgruppe, z. B. nur der Augenmuskeln) ist nicht ungewöhnlich.

Zu den häufigsten Symptomen gehören die folgenden

• extraokulare Muskelschwäche

Bei etwa 85 % der Patienten ist dies das erste Symptom, das auf eine Myasthenia gravis hindeutet: Die Patienten leiden unter Doppeltsehen (Diplopie), dem Herabhängen des Oberlids (Ptose) oder einer Kombination aus beidem.

Diese Symptome können zu einer "generalisierten MG" fortschreiten, bei der bereits die bulbären, axialen und Extremitätenmuskeln betroffen sind. Die Hälfte der Patienten entwickelt diese Form innerhalb von zwei Jahren.

• Schwäche der bulbären Muskeln

Dies sind Symptome wie Schwierigkeiten beim Kauen fester Nahrung oder häufiges Würgen und Verschlucken, Schluckbeschwerden, Heiserkeit und schlechte Artikulation beim Sprechen.

Eine eingeschränkte Beweglichkeit der Gesichtsmuskeln führt zu einem ausdruckslosen Gesicht ohne Mimik. Eine Beeinträchtigung der Nackenmuskulatur verursacht das Hängekopfsyndrom.

• Schwäche der Gliedmaßen

Die Schwäche betrifft mehrere Gruppen der so genannten proximalen Muskeln (Muskeln, die sich näher an der Körpermitte befinden), wie z. B. die Schultern und die Oberschenkel. Die oberen Gliedmaßen sind stärker betroffen als die unteren Gliedmaßen.

• Myasthenische Krise

Die myasthenische Krise ist das schwerwiegendste Symptom dieser Krankheit.

Es handelt sich um eine Störung der Beweglichkeit der Zwischenrippenmuskeln und des Zwerchfells.

Bleiben diese Muskeln unbeweglich, dehnt sich die Lunge nicht aus und der Patient kann nicht atmen.

Ein Patient mit einer myasthenen Krise muss auf der Intensivstation aufgenommen werden und braucht eine künstliche Lungenbeatmung.

Die Diagnose basiert auf einer neurologischen Untersuchung, einer ausführlichen Anamnese der Symptome, der Untersuchung auf das Vorhandensein spezifischer Autoantikörper und einer elektrophysiologischen Untersuchung.

Neurologische Untersuchung

Manchmal lässt sich bei der neurologischen Untersuchung der Muskelkraft keine Störung feststellen, was auf den fluktuierenden Charakter der Krankheit zurückzuführen ist.

In solchen Fällen können wiederholte oder anhaltende Muskelkontraktionen eine Schwäche aufzeigen, z. B. beim Blick nach oben für mindestens eine Minute eine Ptosis des Oberlids, d. h. ein Herabhängen des Lids nach unten.

Eine Besserung tritt nach einer Ruhephase oder nach Anwendung von Eis, auch als Eisbeutel-Test bezeichnet, auf die betroffene Muskelgruppe ein.

In der Anamnese erkundigt sich der Arzt nach einer Infektionskrankheit, Stress, erhöhter Müdigkeit oder der Einnahme bestimmter Medikamente. All diese Faktoren können ein Auslöser für Myasthenia gravis sein oder zuvor nur leichte Symptome verschlimmern.

Serologische Tests

Der serologische Test auf das Vorhandensein von Autoantikörpern gegen den Acetylcholinrezeptor (Anti-AChR) ist ein sehr spezifischer Test, der die Diagnose bei Patienten mit klassischen klinischen Befunden praktisch bestätigt.

Er ist in vier Fünfteln der Fälle bei Patienten mit generalisierter MG positiv, aber nur bei der Hälfte der Patienten mit der rein okulären Form der MG.

Der Rest der Patienten, etwa 5-10 %, hat positive Anti-MuSK-Antikörper.

Nur in seltenen Fällen sind Anti-AChR- und Anti-MuSK-Antikörper bei ein und demselben Patienten vorhanden.

Einige Patienten sind für keinen der beiden Antikörper positiv. Bei diesen Patienten können andere Arten von Antikörpern getestet werden, was relativ selten ist. Ein gewisser Prozentsatz bleibt ohne Nachweis eines spezifischen Antikörpers. Diese Patienten haben eine so genannte seronegative MG.

Elektrophysiologische Tests

Dieser Test ist vor allem bei Patienten sinnvoll, bei denen der Antikörpertest seronegativ ist.

Die am häufigsten verwendeten Tests zur Bestimmung der MG sind der repetitive (wiederholte) Nervenstimulationstest und die Einzelfaser-Elektromyographie (SFEMG). Beide Tests bewerten die Leitungsverzögerung in der neuromuskulären Bandscheibe.

Der Test zur wiederholten Nervenstimulation beruht auf dem Prinzip, dass durch wiederholte Nervenstimulation Acetylcholin in der neuromuskulären Bandscheibe abgebaut wird. Dadurch verringert sich allmählich das Potenzial für die Ausbreitung elektrischer Impulse. Eine Abnahme von mindestens 10 % ist ein diagnostisches Zeichen für MG.

Edrophonium-Test

Edrophonium ist ein kurz wirksamer Acetylcholinesterase-Hemmer. Acetylcholinesterase ist ein Enzym, das Acetylcholin abbaut. Die Verabreichung von Edrophonium erhöht kurzfristig die Verfügbarkeit von Acetylcholin in der neuromuskulären Scheibe.

Dieser Test ist besonders nützlich bei der okulären Form der MG, bei der eine elektrophysiologische Untersuchung nicht möglich ist. Ein positives Ergebnis wird erzielt, wenn der Patient eine Verbesserung der Symptome zeigt, z. B. Ptose (hängende Augenlider) oder Doppeltsehen.

Eisbeutel-Test

Wenn ein Edrophonium-Test kontraindiziert ist, kann ein Eisbeutel-Test durchgeführt werden. Dabei wird ein Eisbeutel für zwei bis fünf Minuten auf das Auge gelegt. Anschließend wird die Verbesserung der Ptose beurteilt.

Dieser Test eignet sich jedoch nicht für die Beurteilung der extraokularen Muskeln, d. h. bei Doppeltsehen.

Bildgebende Verfahren

Zur Beurteilung des Thymoms wird eine Computertomografie (CT) oder eine Magnetresonanztomografie (MRT) des Brustkorbs durchgeführt.

Handelt es sich um eine rein okuläre Form der MG, kann eine MRT der Augenhöhle und des Gehirns durchgeführt werden, um lokale Läsionen auszuschließen.

Weitere empfohlene Labortests sind antinukleäre Antikörper (ANA) gegen den Rheumafaktor (RF) und Schilddrüsenfunktionstests. Neben der MG können auch andere Autoimmunerkrankungen vorliegen.

Die Differentialdiagnose der Myasthenia gravis umfasst

- Das Lambert-Eaton-Syndrom ist ebenfalls durch eine schwankende Schwäche gekennzeichnet, die sich jedoch bei körperlicher Betätigung bessert, was es von der MG unterscheidet.

Die Krankheit wird in der Regel durch ein primäres Malignom verursacht, am häufigsten durch ein kleinzelliges Karzinom der Lunge.

- Eine Schwellkörperthrombose kann mit anhaltenden Augenbeschwerden wie Photophobie (Lichtunverträglichkeit), Chemosis (Schwellung und Anschwellen der Bindehaut) und Kopfschmerzen einhergehen.

Sie treten in der Regel plötzlich auf.

- Hirnstamm-Gliome sind bösartige Tumore, die sich durch bulbäre Symptome (Schluck- und Sprachstörungen usw.), Schwäche, Taubheit, Gleichgewichtsstörungen und Krampfanfälle äußern. Die Symptome sind dauerhaft und nicht schwankend wie bei der MG.

Außerdem treten in der Regel Kopfschmerzen und Symptome eines erhöhten Hirndrucks auf, z. B. Erbrechen.

- Bei der Multiplen Sklerose kann jedes neurologische Symptom auftreten, es kann schwanken oder stunden-, tage- oder wochenlang andauern.

Sie äußert sich in Form von Schwäche, sensorischen Defiziten, Denk- und Verhaltensstörungen. Die Schwäche kann einseitig oder beidseitig sein.

- Botulismus äußert sich ganz ähnlich wie die okuläre Form der MG, mit Ptosis, Doppeltsehen, progressiver Schwäche und Pupillenanomalien.

Eine Anamnese über die Aufnahme von Honig oder kontaminierten Lebensmitteln durch den Patienten ist wichtig.

- Durch Zecken übertragene Krankheiten äußern sich durch Lähmungen der aufsteigenden Gliedmaßen, Atemnot und verminderte Reflexe, die durch Neurotoxine aus dem Zeckenspeichel verursacht werden.

- Polymyositis und Dermatomyositis sind Krankheiten, die eine Schwäche der proximalen Muskeln verursachen, ähnlich wie MG, und in der Regel auch mit Schmerzen in diesen Muskelgruppen verbunden sind.

Es handelt sich um eine Entzündung des Muskels selbst.

- Die Basedowsche Ophthalmopathie äußert sich durch ein Zusammenziehen der Augenlider. Die Symptome werden durch Autoantikörper verursacht, die sich gegen die Strukturen des Auges richten.

Die Myasthenia gravis ist eine chronische Krankheit, d. h. die Patienten leiden noch mehrere Jahre nach dem Auftreten der ersten Symptome unter ihr.

Sie können sich durch frühere Infektionen, körperliche Anstrengung, psychischen Stress und Erschöpfung verschlimmern und bessern sich nach Ruhe und Schlaf. Ein solcher schwankender Verlauf ist charakteristisch für die Krankheit.

Die Mehrzahl der MG-Patienten hat unter der derzeitigen Therapie eine nahezu normale Lebenserwartung. Vor fünfzig Jahren lag die Sterblichkeitsrate bei der myasthenen Krise bei 50-80 %. Heute ist sie deutlich auf 4,47 % gesunken.

Verschiedene klinische, labortechnische und bildgebende Befunde sind auch bei der MG von prognostischer Bedeutung.

So steigt beispielsweise das Risiko einer sekundären Generalisierung mit dem späten Alter des Krankheitsbeginns, hohen Acetylcholinrezeptor (AChR)-Antikörpertitern und dem Vorhandensein eines Thymoms.

Das Vorhandensein einer Kombination aus Ptosis und Doppeltsehen bei Krankheitsbeginn erhöht die Wahrscheinlichkeit einer sekundären Generalisierung im Vergleich zu Ptosis oder Diplopie allein.

Eine frühzeitige Behandlung mit immunsuppressiven Medikamenten wie Kortikosteroiden und Azathioprin verringert das Risiko einer sekundären Generalisierung der Krankheit erheblich.