Tuberkulöse Meningitis: Was ist das und welche Symptome hat sie?

Sie tötet mehr Menschen als AIDS, Malaria und alle Tropenkrankheiten zusammen und betrifft vor allem Kinder, bis zu 300.000 pro Jahr.

Der wirksamste Schutz gegen diese Krankheit ist vor allem die Sensibilisierung der Öffentlichkeit und der Angehörigen der Gesundheitsberufe, die frühzeitige Diagnose, die Bekämpfung des Auftretens multiresistenter Bakterienstämme und - in einigen Ländern - die laufende Impfung mit einem spezifischen Impfstoff.

Die tuberkulöse Meningitis (TB) ist die schwerste Form der extrapulmonalen Tuberkulose, d. h. einer Form, die sich nicht nur auf die Lunge, sondern auch auf andere Organe des Körpers ausgebreitet hat.

Sie ist auch die häufigste Form der bakteriellen Hirnhautentzündung in Gemeinden, die von der HIV- und AIDS-Epidemie betroffen sind.

Bei frühzeitiger Diagnose und Behandlung können sich bis zu 95 % der Patienten vollständig erholen.

Wenn die Krankheit trotz Antibiotikabehandlung in ein fortgeschrittenes Stadium übergeht, sind Behinderungen und leider auch der Tod häufig die Folge.

Die tuberkulöse Meningitis tritt am häufigsten in Entwicklungsländern auf, wo die Diagnose aufgrund von Verwechslungen mit anderen Formen der bakteriellen Meningitis oft verspätet gestellt wird, was zu einer falschen Behandlung und zu Zeitverlusten führt.

In den Industrieländern tritt die tuberkulöse Meningitis vor allem bei älteren Menschen und immunsupprimierten Patienten auf, die aufgrund anderer chronischer Krankheiten eine verminderte natürliche Immunität haben oder eine Behandlung erhalten, die ihre Immunität verringert.

Selbst in den Industrieländern kann die Diagnose verzögert oder ungenau gestellt werden, was auf die Unkenntnis der Krankheit zurückzuführen ist. Aufgrund der langjährigen Impfung begegnen Ärzte dieser Krankheit heute nicht mehr routinemäßig oder erwarten sie bei ihren Patienten.

Die tuberkulöse Meningitis wird durch Mycobacterium tuberculosis verursacht.

Es handelt sich um ein grampositives, aerobes, nicht sporulierendes, nicht bewegliches Stäbchen, das entfernt mit den Actinomyceten verwandt ist.

Die prädisponierenden Faktoren für die tuberkulöse Meningitis sind ähnlich wie bei jeder anderen Form der Tuberkulose.

Sie umfassen:

• Armut
• Überbevölkerung
• Analphabetismus
• Unterernährung
• Alkoholismus
• Drogenmissbrauch
• Diabetes
• immunsuppressive Behandlung
• Bösartiger Tumor
• Kopfverletzung
• Infektion mit dem Humanen Immundefizienz-Virus (HIV)

Die Übertragung von Mycobacterium tuberculosis-Bakterien auf eine gesunde Person erfolgt hauptsächlich durch Tröpfchen, die frei in der Luft schweben.

Nach dem Einatmen gelangen sie in die Lunge, wo sich Mycobacterium tuberculosis in den Alveolarmakrophagen, den für die Immunabwehr der Lunge zuständigen Zellen, vermehrt.

Innerhalb von 2 bis 4 Wochen breiten sie sich über den Blutkreislauf auf Organe außerhalb der Lunge aus und bilden kleine Granulome, die auch die Hirnhäute und das angrenzende Hirngewebe betreffen können.

Diese Läsionen treten am häufigsten in den Hirnhäuten und an der subpialen oder subependymalen Oberfläche des Gehirns auf. Große Granulomherde, die Bakterien enthalten, bleiben mehrere Jahre lang inaktiv.

Granulome, die mehrere Jahre lang inaktiv waren, reißen auf und ihr Inhalt ergießt sich in den Subarachnoidalraum des Gehirns, wodurch eine tuberkulöse Meningitis entsteht.

Die genaue Ursache für die Ruptur eines Granuloms ist nicht bekannt, eine geschwächte Immunität, einschließlich Unterernährung und HIV-Infektion, spielt eine wichtige Rolle.

Eine direkte Ausbreitung von einem tuberkulösen Herd, z. B. aus dem Mittelohr oder von einer Wirbelsäulenentzündung (Spondylitis), ist als Ursache einer TB-Meningitis relativ selten.

Bei einer Meningitis-Infektion entsteht ein Meningealerguss, der eine Vielzahl von Bakterien enthält.

Die Bakterien verstopfen die engen Liquorwege und -öffnungen, durch die der Liquor fließt und alle Teile des Gehirns - den Hirnstamm, die Hirnarterien und die Hirnnerven - umspült. Der Liquor umgibt auch das Rückenmark und die Spinalwurzeln.

Eine Behinderung des Flüssigkeitsstroms jenseits des Tentoriums (der Grenze zwischen den großen Hirnlappen und dem Kleinhirn) führt zu einem kommunizierenden Hydrozephalus. Dies ist die häufigste Form des Hydrozephalus.

Die Verstopfung des vierten ventrikulären Ausflusstrakts führt zu einem nicht kommunizierenden Hydrozephalus. Dieser ist seltener, aber schwerer. Im Gegensatz zum kommunizierenden Hydrozephalus erfordert er eine invasive neurochirurgische Behandlung.

Der tuberkulösen Meningitis geht in der Regel eine Reihe unspezifischer Symptome voraus. Zu den häufigsten unspezifischen Symptomen gehören:

• Übelkeit
• Brechreiz
• Müdigkeit
• Gewichtsverlust
• Fieber
• Muskelschmerzen
• Kopfschmerzen

Beim ersten Arztbesuch befinden sich die meisten Patienten bereits in einem fortgeschrittenen Stadium der Krankheit, das diese Symptome aufweist:

• Fieber
• Kopfschmerzen
• Erbrechen
• Veränderungen der Empfindlichkeit
• steifer Nacken

Hirnnerventrübungen, Sehstörungen und andere neurologische Ausfälle mit Anzeichen eines erhöhten Hirndrucks, wie starke Kopfschmerzen und Erbrechen, können auftreten. Dies sind Symptome eines bereits fortgeschrittenen Stadiums der tuberkulösen Meningitis.

Ältere Patienten weisen atypische klinische Symptome auf. Dies führt häufig zu einer verzögerten Diagnose. Meningeale Symptome sind bei diesen Patienten seltener. Fieber, Kopfschmerzen, Erbrechen, Nackensteifigkeit, veränderte Sensibilität, Krampfanfälle und lokale neurologische Ausfälle überwiegen.

Manchmal kann sich die tuberkulöse Meningitis bei älteren Menschen als subakute Demenz mit Gedächtnisstörungen und Persönlichkeitsveränderungen manifestieren.

Bei pädiatrischen Patienten wird der klinische Befund von Anzeichen eines erhöhten Hirndrucks, Krämpfen, Lähmungen der Gliedmaßen und des Gesichts bis hin zum Koma dominiert.

Generalisierte tonische und klonische Anfälle sind die häufigste Art von Krampfanfällen bei tuberkulöser Meningitis.

Eine häufige Stoffwechselanomalie bei Patienten mit tuberkulöser Meningitis ist die Hyponatriämie, d. h. ein niedriger Natriumgehalt im Körper, der durch wiederholtes Erbrechen und Unterernährung verursacht wird.

Die fortgeschrittensten Stadien der tuberkulösen Meningitis sind gekennzeichnet durch tiefes Koma, Hemiplegie (Lähmung der Körperhälfte) oder Paraplegie (Lähmung der Arme oder Beine), Dezerebration mit nach hinten gebeugtem Körper, Verschlechterung der Vitalzeichen und schließlich Tod.

Hirnnervenlähmungen treten in etwa 25 % der Fälle auf. Der am häufigsten betroffene Hirnnerv ist der sechste Hirnnerv, der für die seitlichen Augenbewegungen verantwortlich ist.

Die Schädigung des Hirnnervs erfolgt entweder durch eine Beteiligung des Hirnstamms oder durch einen erhöhten Hirndruck.

Der Verlust des Sehvermögens ist eine sehr traurige und ernste Komplikation der tuberkulösen Meningitis.

Es gibt mehrere Gründe für die Schädigung des Sehnervs, z. B. die Unterdrückung des Sehnervs bei der Vergrößerung des dritten Ventrikels bei Hydrozephalus, die Unterdrückung durch Granulome oder die Toxizität von Ethambutol. Ethambutol ist ein Antibiotikum, das bei Tuberkulose in hohen Dosen verabreicht wird.

Eine seltene Ursache für Sehstörungen bei tuberkulöser Meningitis ist das so genannte optochiasmatische Tuberkulom, ein Befall des Sehnervs und des Hirnstamms durch ringförmige Läsionen, die in der Magnetresonanztomographie des Gehirns sichtbar sind.

Eine sehr häufige Komplikation ist die Paraplegie (Lähmung der Arme oder Beine), die entweder durch eine tuberkulöse Radikulomyelitis oder durch eine Beteiligung des Rückenmarks durch Granulome verursacht wird.

Zu den Erscheinungsformen der tuberkulösen Radikulomyelopathie gehören Schmerzen, Kribbeln, Störungen der Blasenkontrolle und Muskelschwund. Muskelschwund ist eine Spätmanifestation der Nervenbeteiligung.

Auch Hirninfarkte kommen bei Patienten mit tuberkulöser Meningitis häufig vor. Dabei handelt es sich um plötzliche Schlaganfälle, die durch eine Ischämie, d. h. eine unzureichende Blutversorgung des Gehirns, verursacht werden. Sie treten häufig in den für die Bewegungen zuständigen Basalganglien und im Thalamus auf.

Die tuberkulöse Meningitis wird je nach Tiefe der Bewusstlosigkeit in drei Stadien eingeteilt, die anhand der GCS-Skala in drei neurologische Kategorien eingeteilt werden:

Öffnen der Augen

• Spontanes Öffnen der Augen (4 Punkte)
• Öffnen auf Ansprache (3 Punkte)
• Offenheit für schmerzhafte Handlungen (2 Punkte)
• kein Öffnen der Augen (1 Punkt)

Bester stimmlicher Ausdruck

• angemessene verbale Reaktion (5 Punkte)
• unzureichende verbale Reaktion (4 Punkte)
• antwortet nur mit einzelnen Worten (3 Punkte)
• unverständliche Laute (2 Punkte)
• keine Antwort (1 Punkt)

Beste motorische Reaktion

• Führt eine angemessene Bewegung aus, wenn er dazu aufgefordert wird (6 Punkte)
• führt eine automatische Abwehrbewegung auf einen schmerzhaften Reiz hin aus (5 Punkte)
• führt eine automatische Fluchtbewegung auf einen schmerzhaften Reiz hin aus (4 Punkte)
• führt eine unspezifische Beugebewegung der Gliedmaßen auf einen Schmerzreiz hin aus (3 Punkte)
• Ausführung einer unspezifischen Streckbewegung der Gliedmaßen auf einen Schmerzreiz hin (2 Punkte)
• keine Bewegung als Reaktion auf den Schmerz (1 Punkt)

Ein GCS-Wert von 15 bis 13 weist auf keine oder eine leichte Beeinträchtigung des Bewusstseins hin.
Ein GCS-Wert von 12-9 weist auf eine mäßige Beeinträchtigung des Bewusstseins hin.
Ein GCS-Wert von weniger als 8 weist auf eine schwere Beeinträchtigung des Bewusstseins und Koma hin.

Grad der tuberkulösen Meningitis nach der oben genannten GCS-Skala:

• Grad 1: GCS 15 ohne fokal-neurologisches Defizit.
• Grad 2: GCS 11-14 oder GCS 15 mit fokalen neurologischen Symptomen
• Grad 3: GCS < 10

Für eine korrekte Diagnose ist eine frühzeitige Erkennung der Ursache oder zumindest eine ärztliche Vermutung der Tuberkulose-Diagnose am wichtigsten. Der Patient muss sich mehreren Untersuchungen unterziehen, zum Beispiel einer Lumbalpunktion mit dem Ziel einer Laboruntersuchung des Liquors.

Die Untersuchung der Lymphe ist entscheidend, um die Diagnose einer tuberkulösen Meningitis zu bestätigen. Charakteristische Veränderungen in der Lymphe helfen, die Tuberkulose von anderen Ursachen einer chronischen Meningitis zu unterscheiden.

Zu den typischen Veränderungen in der Lymphe gehören zum Beispiel vermehrte Zellen, ein niedriger Glukosespiegel und ein erhöhter Proteingehalt.

Der Goldstandard ist auch der Nachweis von Mycobacterium tuberculosis-Bakterien im Liquor durch mikroskopische Untersuchung. Leider ist der Abstrich nur bei 5-30 % der Patienten positiv.

Die "Anzucht" der Bakterien auf speziellem Boden im Labor und die Bestätigung der Diagnose auf diese Weise ist ebenfalls nicht immer positiv und kann bis zu mehreren Wochen dauern.

Ein schnelleres Ergebnis bei vergleichbarer Empfindlichkeit kann mit einem speziellen Test erzielt werden.

Das sogenannte BacTec-Mykobakterien-Nachweissystem ist ein vollautomatisches System, das Kohlendioxid nachweist, das beim mikrobiellen Stoffwechsel entsteht.

Durch das Kohlendioxid sinkt der pH-Wert des Mediums und die Farbe des Sensors ändert sich von dunkelgrün nach gelb. Der Farbwechsel wird kontinuierlich überwacht und sofort vom Gerät selbst gemeldet.

Der Nachweis von Tuberkulosebakterien im Liquor stellt nach wie vor eine große diagnostische Herausforderung dar.

Daher wurden mehrere neuere diagnostische Tests entwickelt, darunter der ELIspot-Test oder der Nachweis von Zellen, die Anti-Bacillus-Calmette-Guérin-Antikörper im Liquor absondern.

Neurobildgebung

Sowohl die Computertomographie (CT) als auch die Magnetresonanztomographie (MRT) sind wertvolle bildgebende Verfahren bei der Diagnose der tuberkulösen Meningitis und bei der Beurteilung von Komplikationen und der Behandlung der Krankheit.

Zu den charakteristischen Veränderungen auf der CT gehören Ergüsse, Hydrocephalus, erhöhte Meningensignale und periventrikuläre Infarkte (um die Ventrikel herum) sowie Hirnödeme.

Das Vorhandensein eines Hydrocephalus ist mit einem höheren Schlaganfallrisiko verbunden und deutet auf eine schlechte Prognose der Krankheit hin.

Eine empfindlichere Bildgebungsmethode für tuberkulöse Meningitis ist die MRT des Gehirns. Die Untersuchung, die zusammen mit dem Kontrastmittel Gadolinium durchgeführt wird, kann eine Beteiligung der Hirnhäute im Frühstadium der Krankheit aufzeigen.

Auf dem Röntgenbild des Brustkorbs können vergrößerte Knötchen, mit tuberkulösen Granulomen übersäte Lungen und Ergüsse zu sehen sein.

Die Tuberkulose manifestiert sich nicht wie andere Infektionskrankheiten innerhalb kurzer Zeit nach der Ansteckung, sondern hat eine sehr lange Inkubationszeit.

Nach der Infektion bilden sich im Körper klinisch stille Granulome (Tuberkulome), die mehrere Jahre lang "still" bleiben. Dieses Stadium der Krankheit wird als latentes Stadium der Tuberkulose bezeichnet.

Nach einem Ausbruch der Krankheit verbreiten sich die ZNS-Bakterien relativ schnell. Für Ärzte ist die Diagnosephase entscheidend, in der sie den Erreger der infektiösen Meningitis feststellen können.

Die antibiotische Behandlung gegen Mykobakterien ist hochspezifisch, mit bis zu vier Medikamenten in Kombination. Die korrekte Identifizierung des Bakteriums ist daher entscheidend für die Behandlung.

Das Ergebnis der Behandlung hängt eng mit dem Alter des Patienten und dem Stadium der Krankheit zum Zeitpunkt der Diagnose zusammen.

Dank moderner Behandlungsmethoden ist die Sterblichkeitsrate bei tuberkulöser Meningitis auf weniger als 15 % gesunken, was für eine Krankheit, für die es eine Heilung gibt, immer noch eine relativ hohe Zahl ist.

Nach Überwindung der tuberkulösen Meningitis sind die neurologischen Folgeerkrankungen noch zahlreicher.

Zu den häufigsten Folgeerscheinungen gehören:

• Kognitive und Denkstörungen (80 %)
• Persönlichkeits- und Verhaltensveränderungen (40%)
• motorische Störungen (25%)

Blindheit und Taubheit sind seltenere Komplikationen der modernen, relativ starken und toxischen Behandlungen.

Ein schlechterer Behandlungseffekt ist bei HIV-infizierten Patienten zu erwarten, die keine antiretroviralen Medikamente gegen das Virus und die Entwicklung seiner Krankheit, d.h. AIDS, einnehmen.

Prävention

Die Vorbeugung der Tuberkulose besteht aus den folgenden bewährten Grundmaßnahmen:

• Isolierung der Infektionsquelle
• BCG-Impfung
• Chemoprophylaxe
• Röntgen-Depistisiton
• Bakteriologische Entkeimung
• Gründliche Sensibilisierung der Öffentlichkeit und des Gesundheitspersonals

Das Wichtigste ist, die jüngsten Kinder vor einer Ansteckung mit TB zu schützen. Tatsächlich tritt TB im Kindesalter in fast der Hälfte der Familien mit bekannter TB-Inzidenz auf.

Tuberkulose wird beispielsweise verbreitet, wenn Großeltern, die Tbc-Träger sind, auf ihre Enkel aufpassen.

Tuberkulose-Impfung - Kalmetisierung

Dabei handelt es sich um eine aktive Immunisierung, bei der der Körper selbst Antikörper gegen TB bildet.

Der Tuberkulose-Impfstoff geht auf zwei französische Mikrobiologen, L.C.A. Calmette und C. Guérin, zurück, die 1906 in Paris einen Stamm von Mykobakterien vom Typ Rind herstellten, der eine stark reduzierte Infektiosität, aber eine gute Immunisierungsfähigkeit aufwies.

Die Verabreichung des BCG-Impfstoffs fixiert die tuberkulösen Mykobakterien an der Eintrittsstelle in den Körper. Der Impfstoff wird intradermal, vorzugsweise in den Arm, injiziert.

Die Impfung wird am besten zwischen dem 4. und 6. Lebenstag des Neugeborenen begonnen, allerdings nur, wenn das Neugeborene ein Geburtsgewicht von mehr als 2 500 g erreicht hat.

Danach erfolgt eine Auffrischungsimpfung im Alter von 11 Jahren, wenn das Kind tuberkulinnegativ ist.

Chemoprophylaxe

Sie wird bei Kindern angewandt, die mit aktiver Tuberkulose in Berührung gekommen sind, sowie bei Personen mit hoher Tuberkulinreaktion, die gleichzeitig an einer anderen chronischen Krankheit leiden, die die Immunität des Körpers schwächt, wie z. B. Diabetes, Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre, HIV-Infektion oder Kortikosteroide.

Die Behandlung besteht aus der Verabreichung des Tuberkulosemittels Isoniazid in einer Dosis von 300 mg pro Tag über einen Zeitraum von höchstens 6 Monaten. Zusätzlich werden Pyridoxin- oder Rifampicin-Tabletten verabreicht.