Lungentuberkulose: Was sind die Symptome, die Ursachen und die Ansteckungsgefahr von TB?

Die Tuberkulose (TB) ist eine der gefürchtetsten bakteriellen Infektionskrankheiten, die in erster Linie die Lunge befällt, aber auch als extrapulmonale Infektion auftreten kann.

"Würde man die Bedeutung einer Krankheit an der Zahl ihrer Opfer messen, so würden selbst die gefürchtetsten Infektionskrankheiten wie Pest und Cholera weit hinter der Tuberkulose zurückbleiben" Robert Koch, 24. März 1882.

Von den extrapulmonalen Organen befällt sie am häufigsten das Rippenfell, die Lymphknoten, das zentrale Nervensystem, die Knochen, die Gelenke, die Harnwege, den Magen-Darm-Trakt oder die Haut.

Ein großes Problem ist heute das zunehmende Auftreten resistenter Formen der Tuberkulose. Die Bakterien können selbst den bakterientötenden Antituberkulosemedikamenten in ihren zahlreichen Kombinationen widerstehen.

Die Behandlung der Tuberkulose ist sehr spezifisch und anspruchsvoll.

Sie erfordert eine fachkundige Überwachung, die Einhaltung eines strengen Dosierungsschemas und einen Behandlungsplan mit wirksamen Antituberkulosemedikamenten.

Merkmale der Tuberkulose

Tuberkulose (TB) ist eine bakterielle Infektionskrankheit, die durch Mycobacterium tuberculosis verursacht wird.

Die Paläomikrobiologie war für die Entdeckung des Erregers der Tuberkulose verantwortlich.

Sie ist die Wissenschaft, die sich mit der Analyse toter Organismen befasst. Die Erreger der Tuberkulose wurden an Jahrtausende alten Tier- und Menschenskeletten entdeckt.

Der berühmteste Wissenschaftler, der mit dieser Entdeckung in Verbindung gebracht wird, ist der deutsche Arzt Robert Koch.

Er war jedoch nicht der Einzige, der diese Entdeckung machte. Er wurde durch die früheren wissenschaftlichen Arbeiten des französischen Arztes Jean-Antoine Villemine unterstützt. Er war es, der entdeckte, dass die Tuberkulose eine ansteckende Krankheit ist. Er entwickelte ein neues mikrobiologisches Färbeverfahren und ein neues Kulturverfahren.

Dank dieser neuen Erkenntnisse konnte Robert Koch am 24. März 1882 vor der Berliner Physiologischen Gesellschaft verkünden, dass er den Mikroorganismus entdeckt hatte, der die tödliche und gefürchtete Tuberkulose auslöst. Er nannte diesen neuen Mikroorganismus "Tuberkulovirus".

Erst 1883 erhielt das Bakterium seinen heutigen Namen, Mycobacterium tuberculosis.

Die Krankheit befällt vor allem die Lunge, aber auch extrapulmonale Erkrankungen sind häufig.

Die häufigsten Formen der Lungentuberkulose

• Die infiltrative Lungentuberkulose ist durch entzündliche Lungeninfiltrate gekennzeichnet, die zahlreiche Ergüsse bilden und dazu neigen, schnell zu verfallen. Sie betreffen jeden Teil der Lunge.
• Zur infiltrativen Form gehört das Tuberkulom, das auf dem Röntgenbild der Lunge als einsame, runde und scharf abgegrenzte Masse erscheint, deren Zentrum kollabiert, d. h. kasifiziert sein kann.
• Die kavernöse Lungentuberkulose (disseminiert) ist eine sehr schwere Form der Tuberkulose, die aus dem Lungeninfiltrat durch Zersetzung (Nekrose) des käsigen Tuberkuloms entsteht. Der Patient hustet die nekrotische Masse anschließend ab.
• Die noduläre Lungentuberkulose verläuft häufig asymptomatisch oder mit einem sehr schlechten klinischen Bild. In der Lunge finden sich zahlreiche Knötchen.
• Die tuberkulöse Lungenentzündung ist eine akut fortschreitende Form der Tuberkulose. Sie ist durch das rasche Auftreten schwerer Symptome wie Fieber, Rigor, Dyspnoe und Husten mit Auswurf gekennzeichnet. Der Auswurf ist eitrig und enthält eine große Anzahl von Mykobakterien.
• Die Miliartuberkulose der Lunge ist durch die Bildung kleiner Knötchen von bis zu 1 mm Größe gekennzeichnet. Sie breitet sich hämatogen (über das Blut) auf andere Organe im ganzen Körper aus. Die Folge ist eine generalisierte Form der Krankheit. Die Krankheit kann von leichtem subfebrilem bis zu dramatischem Verlauf mit vorwiegend Atemnot reichen. Sie kann auch als Sepsis mit Tachykardie, Hypotonie und Hepatosplenomegalie (Landouzy-Sepsis) auftreten.

Extrapulmonale Tuberkulose

Die extrapulmonale Form der Tuberkulose ist relativ selten, kann jedoch jedes Organ oder Gewebe befallen.

Sie entsteht in der Regel durch hämatogene Ausbreitung (Blut) von Mykobakterien aus einem in der Lunge lokalisierten Primärherd.

• Tuberkulöse Rippenfellentzündung - eine der häufigsten extrapulmonalen TB.
• Tuberkulöse Lymphadenitis - Hierbei handelt es sich um einen Befall der Lymphknoten, meist der Halslymphknoten, die schmerzlos geschwollen sind.
• Tuberkulose der Knochen und Gelenke - Am häufigsten ist die Wirbelsäule betroffen, die Krankheit heißt Spondylitis tuberculosa - Morbus Pott. Die Wirbel und Bandscheiben sind betroffen.
• Tuberkulose des Zentralnervensystems - Eine lebensbedrohliche Form der Krankheit. Die tuberkulöse Meningitis (basilar) tritt mit den Manifestationen der miliären Tuberkulose auf.
• Tuberkulose des Urogenitalsystems - Betrifft die Nieren, den Harnleiter und die Blase.
• TB-Salpingitis - Kann bei Frauen Unfruchtbarkeit verursachen.
• Tuberkulose des Magen-Darm-Trakts - Betrifft den Darm, die Lymphknoten im Bauchraum oder das Bauchfell; Symptome sind Bauchschmerzen, Bauchausfluss und Gewichtsverlust.
• Tuberkulose der Haut - Zeigt sich durch die Bildung von Geschwüren oder Knötchen.
• Tbc der Sinnesorgane - Das Auge und seine Bestandteile können betroffen sein, aber auch das Ohr, wenn eine destruktive Entzündung des Mittel- und Innenohrs vorliegt.

In den letzten Jahrzehnten ist es durch konzertierte globale Anstrengungen gelungen, die TB teilweise auszurotten.

Im Jahr 2017 schätzte die Weltgesundheitsorganisation (WHO), dass die weltweite Inzidenz der Tuberkulose um 1,5 % pro Jahr zurückgeht.

Auch die Zahl der durch die Krankheit verursachten Todesfälle ist deutlich zurückgegangen: Von 2000 bis 2015 sank die Zahl der Tuberkulose-Todesfälle um 22 %.

Der Erreger der Tuberkulose ist das alkoholresistente und säurefeste Bakterium Mycobacterium tuberculosis, das zu einer Gruppe von Mikroorganismen gehört, die als "M. tuberculosis complex" bezeichnet wird.

Andere Mitglieder dieser Gruppe sind z. B:

• Mycobacterium africanum
• Mycobacterium bovis
• Mycobacterium microti

Die meisten dieser anderen genannten Mikroorganismen werden als nicht-tuberkulöse oder als so genannte atypische Mykobakterien eingestuft.

Der Mensch kann sich auf verschiedene Weise infizieren:

1. durch Einatmen
   • trockener Weg - Einatmen von infiziertem Staub
   • über den feuchten Weg - die so genannte Tröpfcheninfektion, d. h. das Einatmen von bakterienhaltigen Aerosoltröpfchen
2. durch Inokulation - direkter Kontakt mit Bakterien, die durch verletzte Haut oder Schleimhäute in den Blutkreislauf gelangen, z. B. durch Mitarbeiter des Gesundheitswesens, Chirurgen, Pathologen usw.
3. alimentärer Weg - Infektion über kontaminierte Lebensmittel bei der weit verbreiteten Rindertuberkulose, über unpasteurisierte und ungekochte Milch und Milchprodukte

M. tuberculosis ist ein hochgradig übertragbares Bakterium.

Es gibt eine Gruppe von Menschen, die deutlich anfälliger für diese Infektion sind. Dazu gehören Patienten, die den Hauptrisikofaktoren für eine Infektion ausgesetzt sind. Dies sind vor allem Menschen, die eine reduzierte zelluläre Immunität haben und daher immunsupprimiert sind.

Zu den wichtigsten Risikofaktoren gehören:

• Sozioökonomische Faktoren wie Armut, fehlender Zugang zur Gesundheitsversorgung, mangelnde Hygiene, Unterernährung und Krieg in Verbindung mit Bevölkerungsmigration und globaler Knappheit.
• Immunsupprimierte Patienten, z. B. HIV-Positive oder AIDS-Patienten, chronische und lang andauernde immunsuppressive Behandlung, z. B. mit Kortikosteroiden, monoklonalen Antikörpern gegen den Tumornekrosefaktor, schlecht entwickelte Immunsysteme bei Früh- und Neugeborenen oder Personen mit primärer angeborener Immunschwäche.
• Risikoberufe, z. B. Bergleute, Bauarbeiter (Risiko einer Pneumokoniose und Silikose), aber auch Gesundheits- und Sozialarbeiter, die eher mit potenziellen Trägern der Krankheit in Kontakt kommen.

Zu den in jüngerer Zeit entdeckten Risikofaktoren gehört die Verwendung eines monoklonalen Antikörpers. Er ist gegen ein entzündliches Zytokin namens Tumornekrosefaktor alpha (TNF-alpha) gerichtet. Diese monoklonalen Antikörper werden zur Behandlung von entzündlichen Autoimmunkrankheiten eingesetzt. Diese Behandlung wird auch als biologische Therapie bezeichnet.

Beispiele für diese Wirkstoffe sind Medikamente:

• Infliximab
• Adalimumab
• Etanercept
• Golimumab

Zu den Krankheiten, die mit diesen monoklonalen Antikörpern behandelt werden, gehören z. B. rheumatoide Arthritis, Psoriasis-Arthritis, ankylosierende Spondylitis (so genannter Morbus Bechterew), Psoriasis, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, nicht-infektiöse Uveitis und Hidradenitis suppurativa.

Patienten, die eines dieser Arzneimittel einnehmen, sollten vor der Behandlung auf das Vorhandensein einer latenten Tuberkulose untersucht werden und während der Behandlung regelmäßig auf eine Reaktivierung der Krankheit überwacht werden.

Der Körper ist in der Lage, die Ausbreitung der TB-Infektion im Körper wirksam zu verhindern. Diese Fähigkeit wird jedoch durch den Immunstatus einer Person, genetische Faktoren und die Tatsache beeinflusst, ob es sich um eine primäre oder sekundäre Exposition handelt.

Gut entwickelte so genannte M. tuberculosis-Virulenzfaktoren machen es den Immunzellen, insbesondere den Alveolarmakrophagen, schwer, den Erreger zu bekämpfen.

Der wichtigste Virulenzfaktor ist der hohe Gehalt an Mykolsäure in der äußeren Hülle des Bakteriums. Eine solche Schutzbarriere erschwert die Phagozytose, d. h. die Aufnahme des Bakteriums durch Immunzellen (Alveolarmakrophagen).

Multiresistente Tuberkulose (MDR-TB) und extrem multiresistente Tuberkulose (XDR-TB)

Es gibt zwei "außergewöhnliche" Stämme von M. tuberculosis, die ein extrem hohes Risiko für den Patienten darstellen, vor allem aufgrund ihrer Resistenz gegen die allgemein verfügbaren und bewährten Tuberkulosemedikamente.

MDR-TB

Hierbei handelt es sich um eine Form der Tuberkulose, die durch Stämme von Mykobakterien verursacht wird, die eine Resistenz oder Immunität gegen gängige Tuberkulose-Medikamente entwickelt haben.

Diese Tuberkulose ist ein besonderes Problem in der HIV/AIDS-Bevölkerung.

Eine Form der MDR-TB wird diagnostiziert, wenn eine Resistenz gegen mehrere Antituberkulosemedikamente nachgewiesen wird, darunter mindestens zwei Standard-Antituberkulosemedikamente, nämlich Rifampicin oder Isoniazid.

Bei den meisten Fällen von MDR-TB handelt es sich um so genannte primäre MDR-TB, die direkt durch eine Infektion mit resistenten Erregern verursacht wird.

Etwa 25 % der Patienten haben jedoch eine erworbene Form von MDR-TB.

Diese tritt auf, wenn sich ein Patient mit dem weit verbreiteten M. tuberculosis infiziert, aber im Laufe der Tuberkulosebehandlung eine Resistenz gegen das Bakterium entwickelt.

Der Grund für die Entstehung einer solchen erworbenen Resistenz im Wirt ist eine unsachgemäße Behandlung der Tuberkulose, ein unsachgemäßer Einsatz von Antibiotika, eine unzureichende Dosierung und das Versäumnis, genügend Zeit für die Heilung und die anschließende Rückkehr zur Behandlung einzuplanen.

XDR-TB

Dies ist die schwerwiegendste und gefährlichste Form der MDR-TB überhaupt.

Diese M. tuberculosis-Bakterien sind gegen mindestens vier Antituberkulosemittel resistent, darunter gegen Rifampicin, Isoniazid und gegen zwei moderne Antituberkulosemittel.

Bei den modernen Antituberkulosemedikamenten handelt es sich um Fluorchinolone (Levofloxacin und Moxifloxacin) und injizierbare Aminoglykoside der zweiten Generation (Kanamycin, Capreomycin und Amikacin).

Die Ursache der XDR-TB ist ähnlich wie die der MDR-TB, doch tritt die XDR-TB viel seltener auf.

Antibiotikaresistenz: Warum sollten Sie sie genau so einnehmen, wie Ihr Arzt sie verschrieben hat?

Die Primärtuberkulose der Lunge hat einen schleichenden Charakter.

Zu den Symptomen zu Beginn der Infektion gehören:

• erhöhte Müdigkeit
• Unwohlsein, Müdigkeit
• Gewichtsverlust
• leicht erhöhte Temperatur
• Nachtschweiß
• Blässe im Gesicht
• Husten, der zunächst trocken ist und später feucht wird, mit Expektoration (Abhusten) von schleimigem Auswurf, der auch mit Blut vermischt sein kann

Zu den Symptomen einer fortgeschrittenen Erkrankung gehören:

• subjektives Gefühl von Atemnot und Kurzatmigkeit, die oft in Verbindung mit einem Pleuraerguss auftreten
• Brustschmerzen, wenn das Rippenfell betroffen ist
• chronischer Husten mit Aushusten großer Mengen Blut (Hämoptyse)
• starker Gewichtsverlust und Abmagerung des gesamten Körpers

Die Diagnose der Tuberkulose umfasst mehrere Punkte:

1. Wir beginnen mit einer gründlichen Anamnese des Patienten
2. Eine fachkundige Beurteilung der epidemiologischen Situation, der Herkunft des Patienten, seiner Nationalität, seines Berufs usw. ist wichtig.
3. eine körperliche Untersuchung, die insbesondere eine Untersuchung der Atemwege, der Haut, des Nervensystems usw. umfasst
4. Bildgebende Untersuchungen, insbesondere eine Röntgenaufnahme der hinteren Lunge oder eine Computertomographie, sind für die Diagnose von TB sehr nützlich.
5. mikrobiologische Untersuchung von biologischem Material, z. B. Sputum oder Urin
6. endoskopische Untersuchung (Bronchoskopie)
7. histologische Untersuchung einer biologischen Probe eines von TB befallenen Gewebes
8. Screening-Tests

Screening-Tests

Zu den am häufigsten verwendeten TB-Screening-Tests gehören:

1. Tuberkulin-Hauttests, der Mantoux-Test.

Der Test gibt Aufschluss darüber, ob der Patient mit Tuberkulose in Berührung gekommen ist.

Er wird durchgeführt, indem ein PPD (gereinigtes Proteinderivat) in die Haut des Patienten gespritzt wird. Die Hautreaktion, d. h. die Schwellung (Induktion) der Injektionsstelle oberhalb des Hautniveaus, wird beobachtet. Die Größe des "Pickels" wird gemessen. Eine bloße Rötung wird nicht als signifikante Reaktion angesehen.

Auf der Grundlage dieser Hautreaktion wird der Test ausgewertet.

Das Ergebnis wird im Hinblick auf das Gesamtrisiko des Patienten für eine Exposition interpretiert.

Die Patienten werden in 3 Gruppen eingeteilt:

• Patienten mit geringem Risiko - Patienten mit minimalem Expositionsrisiko werden nur dann als positiv für den Mantoux-Test eingestuft, wenn die Schwellung 15 mm oder mehr beträgt.
• Patienten mit mittlerem Risiko - Bei einer Person mit einer gewissen Expositionswahrscheinlichkeit gilt der Test als positiv, wenn die Schwellung mehr als 10 mm groß ist.
• Hohes Risiko - Patienten mit einer hohen Wahrscheinlichkeit sind z. B. HIV-positive Patienten, Patienten mit bekannter früherer Tuberkulose oder bekanntem Kontakt zu einem Patienten mit chronischem Husten. Bei dieser Personengruppe gilt der Mantoux-Test als positiv, wenn die Größe der Verhärtung mehr als 5 mm beträgt.

Der Mantoux-Test gibt Aufschluss über die Exposition oder die latente TB. Der Test hat keine ausreichende Spezifität. Daher sollten sich die Patienten anderen Untersuchungen unterziehen, z. B. einer Röntgenaufnahme des Brustkorbs und wiederholten ärztlichen Untersuchungen. Außerdem kann der Test bei Personen, die der BCG-Impfung ausgesetzt waren, falsch positive Ergebnisse liefern.

2) Interferon-Freisetzungstest (Quantiferon-Test)

Es handelt sich um einen dem Mantoux-Test ähnlichen TB-Screening-Test, der den Vorteil hat, dass er bei gleicher Empfindlichkeit wie der Mantoux-Test eine höhere Spezifität aufweist.

Das Prinzip dieses Tests besteht darin, die Konzentration von Entzündungszytokinen, insbesondere von Interferon gamma, zu testen.

Ein weiterer Vorteil ist die Art und Weise, wie der Test durchgeführt wird: Der Quatiferon-Test erfordert nur eine einzige Blutentnahme. Das bedeutet, dass der Patient nicht durch zusätzliche Arztbesuche traumatisiert wird, insbesondere wenn andere Krankheiten, wie HIV, aus dem Blut getestet werden müssen (mit Zustimmung des Patienten).

Der Test ist teurer als der Mantoux-Test und erfordert auch mehr technisches Know-how.

Das Screening bei immungeschwächten Patienten ist anders, weil ihr Immunsystem anders auf die Tests reagiert.

Bei immungeschwächten Patienten kann der Mantoux-Test aufgrund einer Hautanergie, d. h. einer verminderten Immunreaktion, falsch negativ ausfallen. Daher ist die Quantiferon-Reaktion bei diesen Patienten vorzuziehen.

Die Bedeutung von Screening-Tests

Ein positives Ergebnis des Screening-Tests bedeutet, dass der Patient mit Tuberkulose in Kontakt gekommen ist, d. h. mit der Krankheit in Berührung gekommen ist. Ein solcher Patient hat eine hohe Wahrscheinlichkeit, in naher Zukunft an aktiver Tuberkulose zu erkranken.

Ein Patient mit einem positiven Test hat ein Risiko von 2 bis 10 %, ohne Behandlung eine aktive Krankheit zu entwickeln.

Gleichzeitig sollte er sich einer Lungenuntersuchung unterziehen, zumindest einer Röntgenaufnahme des Brustkorbs. Patienten mit dem Risiko einer latenten Tuberkulose sollten prophylaktisch mit Isoniazid behandelt werden.

Nach dem ersten Kontakt des menschlichen Körpers mit dem Bakterium Mycobacterium tuberculosis tritt die sogenannte Primärtuberkulose auf.

Die Primärtuberkulose ist eine Form der Erkrankung, bei der sich im zentralen Teil der Lunge tuberkulöse Ablagerungen bilden, die als GHO-Infarkt bezeichnet werden. Diese tuberkulösen Ablagerungen und die angrenzenden, ebenfalls von Tuberkulose befallenen Lymphknoten bilden den GHO-Komplex.

Bei den meisten Infizierten geht der Ghon-Komplex in einen Latenzzustand über. Das bedeutet, dass die Krankheit jahrelang inaktiv ist. Dieser Zustand wird als latente Tuberkulose bezeichnet.

Die latente Tuberkulose kann reaktiviert werden, insbesondere nach einer Immunsuppression des Wirtes.

Ein kleiner Prozentsatz der infizierten Personen entwickelt unmittelbar nach der ersten Exposition eine aktive Erkrankung. Diese Form wird als primär-progrediente Tuberkulose bezeichnet. Die primär-progrediente Tuberkulose tritt besonders häufig bei Kindern, unterernährten Personen, immunsupprimierten Patienten und Personen auf, die lange Zeit Kortikosteroide eingenommen haben.

Bei den meisten Menschen entwickelt sich die Tuberkulose nach einer langen Latenzzeit.

Die latente Tuberkulose kann nach der ersten Primärinfektion mehrere Jahre andauern; diese Form wird als Sekundärtuberkulose bezeichnet.

Bei der Sekundärtuberkulose handelt es sich um eine reaktivierte latente Tuberkuloseinfektion. Die Läsionen der Sekundärtuberkulose befinden sich, anders als bei der Primärtuberkulose, in den Spitzen der Lunge.

Einige Personen mit sekundärer Tuberkulose haben sich erneut mit M. tuberculosis infiziert, d. h. sie wurden erneut angesteckt.

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