Tetanus: Was sind die Ursachen der Infektion und die Symptome?

Tetanus ist eine Infektionskrankheit, die vor allem das Nervensystem befällt.

In der Vergangenheit stand diese heimtückische Krankheit an der Spitze der Sterblichkeitsliste, insbesondere bei Neugeborenen und Säuglingen.

Dank aktiver Immunisierung ist Tetanus fast vollständig ausgerottet, doch in seltenen Einzelfällen, bei Unfällen und Verletzungen, vor allem auf dem Land, kann er auch in der heutigen modernen Welt noch auftreten.

Tetanus ist eine Erkrankung des Nervensystems, die durch ein Toxin verursacht wird, das von einem Bakterium namens Clostridium tetani produziert wird.

Sie ist eine der häufigsten tödlichen Infektionskrankheiten der Welt.

Unhygienische Geburten, unmedizinische Abtreibungen, unzureichende Immunisierung der Mütter und unzureichende Versorgung tiefer Wunden erklären die meisten Fälle von Tetanus bei Neugeborenen und Erwachsenen in den Entwicklungsländern.

Darüber hinaus können das Klima und der pH-Wert des Bodens in den Tropen zu einer erhöhten Prävalenz des Erregers der Krankheit, Clostridium tetani, beitragen.

Die natürliche Immunität in ungeimpften Gemeinschaften liegt bei etwa 30 % und nimmt mit dem Alter zu. Die Inzidenz der Infektion und die Sterblichkeit nach der Neugeborenenperiode ist bei Männern höher als bei Frauen.

Die Hauptmanifestationen einer Vergiftung sind in erster Linie neuromuskuläre Funktionsstörungen, die sich in Muskelkrämpfen äußern, die durch das tetanische Exotoxin Tetanospasmin verursacht werden.

Tetanus kann sich in einer von vier klinischen Formen manifestieren:

• Generalisiert
• lokal
• kephalisch
• neonatal

Clostridium tetani ist ein Gram-positives, anaerobes, stäbchenförmiges Bakterium, das die Fähigkeit besitzt, so genannte terminale Sporen zu bilden. Diese Fähigkeit zur Sporenbildung verleiht dem Bakterium seine charakteristische mikroskopische Stäbchenform und ist auch der Grund für seine extreme Widerstandsfähigkeit.

Die Sporen sind resistent gegen Hitze und Antiseptika und können monatelang im Gewebe überleben.

Sie überleben jahrelang im Boden und können auch in Hausstaub, Salz, Süßwasser, Tierkot und sogar in kontaminiertem Heroin gefunden werden.

Das Einfallstor für C. tetani ist in der Regel eine Hautverletzung, die durch Stich- oder Kratzwunden, tiefe Einstiche, Verbrennungen und Blutergüsse verursacht wird.

In manchen Fällen lässt sich kein eindeutiger Eintrittspunkt für die Infektion feststellen, dann kann die Infektionsquelle der Magen-Darm-Trakt, entzündete Mandeln, eine Ohrverletzung oder ein kontaminierter Impfstoff, Serum oder eine Transfusion sein.

Etwa 50 % der Tetanusfälle sind auf einen Unfall zurückzuführen.

Etwa 20 % der infizierten Verletzungen sind auf eine unbekannte Ursache zurückzuführen, und bei 5 % kann die Infektionsquelle nicht ermittelt werden.

Sobald die Sporen in das Gewebe eindringen, verwandeln sie sich in eine lebende Form von Clostridium tetani. Sie vermehren sich und produzieren Tetanospasmin. Das Toxin dringt in die peripheren Nerven ein und gelangt über sie in das zentrale Nervensystem.

Der zweite Weg, auf dem sich das Toxin im Körper ausbreitet, führt über Lymphozyten.

Tetanospasmin wirkt sowohl auf das zentrale als auch auf das periphere Nervensystem, indem es die Neurotransmitter in den Nervenverbindungen, d. h. den Synapsen, dysreguliert.

Die Folge ist das Fehlen hemmender Impulse, was sich durch charakteristische Zuckungen, Krampfanfälle und das Vorherrschen der sympathischen Komponente des vegetativen Nervensystems äußert.

Der Patient bleibt bei vollem Bewusstsein, da das Toxin weder den Geisteszustand noch das Bewusstsein beeinträchtigt.

Eine zusätzliche Tetanospasmin-Aktivität wurde im neurozirkulatorischen, neuroendokrinen und autonomen Nervensystem festgestellt.

Ist das Toxin einmal an das Gewebe gebunden, kann es durch Tetanus-Antitoxin weder dissoziiert noch neutralisiert werden. Das Antitoxin kann nur die weitere Bindung des noch frei zirkulierenden Toxins im ZNS verhindern.

Es gibt bis zu 4 klinische Formen des Tetanus, die sich je nach Ausprägung in den Symptomen und im Verlauf unterscheiden.

Generalisierter Tetanus

Der generalisierte Tetanus ist die häufigste klinische Form des Tetanus und kann nach relativ leichten Verletzungen auftreten.

Bei dieser Form des Tetanus kommt es zu tonischen Kontraktionen der Skelettmuskulatur und gelegentlich zu starken Muskelkrämpfen.

Die Kontraktionen und die periodisch wiederkehrenden krampfartigen Muskelkontraktionen bilden das typische klinische Bild der Krankheit:

• Opisthotonus (Beugung des gesamten Körpers nach hinten)
• steifer Nacken
• Trismus (krampfartige Kontraktionen der Kaumuskeln)
• Risus sardonicus (krampfhaftes Zusammenziehen der Wangenmuskeln wie bei einem Lächeln)
• plattenartige Bauchsteifigkeit
• Atemaussetzer (Apnoe) durch starkes Zusammenziehen der Brust- und Stimmbänder oder der Rachenmuskulatur
• Unfähigkeit zu schlucken (Dysphagie)

Das Auftreten dieser Symptome kann schnell und schleichend erfolgen.

Typische Erstmanifestationen sind schmerzhafte Krämpfe, Trismus, Schluckbeschwerden, ein- oder beidseitige Steifheit des Halses und anderer Muskelgruppen wie Brust oder Bauch, die in etwa 50 % der Fälle auftreten.

Mit dem Fortschreiten der Krankheit werden weitere Muskelgruppen betroffen. Eines der schwerwiegendsten Symptome ist das Auftreten von Spasmen der paraspinalen Muskeln (Muskeln um die Wirbelsäule herum). Die Spasmen führen zu einer schweren Opisthotonos, einer bogenförmigen Verkrümmung des Körpers.

Bei Kleinkindern sind die Spasmen so stark, dass die Füße den Kopf berühren können. Auch Wirbelbrüche sind in dieser Situation häufig.

Die tetanischen Spasmen halten mehrere Tage an, wobei immer mehr Muskelgruppen hinzukommen. Der Zustand des Patienten verschlechtert sich erheblich. Neben den Wirbelbrüchen kommt es auch zu Brüchen anderer Knochen und zu Einblutungen in die Muskeln.

Schon geringe Reize wie Licht, Zugluft, Geräusche (z. B. Stimmen) und leichte Berührungen können Spasmen auslösen und verstärken. Diese Spasmen sind sehr schmerzhaft. Sie können alle Muskeln betreffen, die wir willentlich steuern, aber auch Muskeln, die wir automatisch anspannen, wie z. B. die Muskeln des Kehlkopfes.

Dies ist der Zeitpunkt, an dem die Krankheit wirklich tödlich wird.

Die Symptome der Überaktivität des autonomen Nervensystems äußern sich in den frühen Stadien in Form von Reizbarkeit, Unruhe, Schweißausbrüchen und Tachykardie.

In den späteren Stadien der Krankheit treten übermäßiges Schwitzen, Herzrhythmusstörungen, schwankender Bluthochdruck oder Hypotonie und Fieber auf. Besonders gefährlich sind Episoden mit langsamer Herzfrequenz (Bradykardie) und niedrigem Blutdruck (Hypotonie), deren Kombination zum Herzstillstand führen kann.

Patienten mit kardiovaskulären Komplikationen müssen in ein Bett der Intensivstation eingewiesen werden, wo eine Atemunterstützung mit künstlicher Beatmung und therapeutischer Lähmung möglich ist.

Krampfanfälle und kardiovaskuläre Komplikationen treten am häufigsten in der ersten Woche der Erkrankung auf und klingen in den folgenden 2-4 Wochen langsam ab.

Lokalisierter Tetanus

Lokalisierter Tetanus ist eine relativ seltene Erscheinungsform des Tetanus, bei der das zirkulierende Antitoxin zwar die Ausbreitung des Toxins im Körper verhindert, aber nicht ausreicht, um die lokale Absorption des Toxins an der Wundstelle zu verhindern.

Die Folge ist eine lang anhaltende und schmerzhafte Muskelkontraktion an der Wundstelle, die bis zu mehreren Wochen andauern kann.

Kephaler Tetanus

Der kephale Tetanus ist ebenfalls eine seltene Erscheinungsform des Tetanus.

Er entsteht durch Verletzungen des Kopfes und des Halses und betrifft daher nur die Hirnnerven. Jeder der Hirnnerven kann entweder allein oder in Kombination betroffen sein. Am häufigsten ist der VII. Hirnnerv, der Nervus facialis, betroffen, der die Gesichtsmuskeln innerviert.

Die Patienten leiden unter Dysphagie, Trismus und lokalen kranialen Neuropathien.

Der kephale Tetanus kann der generalisierten Form vorausgehen oder nur isoliert auftreten.

Neonataler Tetanus

Neonataler Tetanus tritt häufig bei Kindern auf, die auf natürlichem Wege (vaginal) von nicht geimpften Müttern geboren wurden.

Unzureichende mütterliche Immunisierung und ungeeignete Geburtspraktiken sind für die hohe Inzidenz dieser Krankheit in Entwicklungsländern verantwortlich.

Einige ethnische Gruppen praktizieren eine nicht aseptische Wund- und Nabelschnurpflege: Sie lassen die Nabelschnur oft trocknen und absterben oder tragen Schlamm, Butter, Fäkalien usw. auf die Nabelschnur auf.

Diese Form des Tetanus tritt bei Säuglingen in der Regel innerhalb von 14 Tagen nach der Geburt auf und äußert sich durch Krämpfe, Trismus, Steifheit, Opisthotonus und Krampfanfälle.

Die Sterblichkeit ist hoch.

Am häufigsten sterben Säuglinge an Begleitkomplikationen wie ZNS-Blutungen, Lungenentzündung, Lungenblutungen und Kehlkopfkrämpfen mit Atemnot und Erstickungsanfällen.

Die Diagnose von Tetanus wird meist anhand eines typischen klinischen Bildes gestellt.

Der Spateltest ist ein einfacher Test, der als Diagnosetest verwendet werden kann. Bei diesem Test wird ein Spatel so in den Mund eingeführt, dass die hintere Kante des Spatels die Wand des Kehlkopfes berührt. Wenn Tetanus vorliegt, bewirkt diese Berührung des Spatels eine reflexartige Kontraktion der Kaumuskeln, insbesondere der Kaumuskeln.

Die spezifische Diagnose von Tetanus durch Labortests ist schwierig. Derzeit gibt es keinen Test, der die Diagnose eindeutig bestätigt oder ausschließt. Es werden nur Tests verwendet, die andere Arten von Vergiftungen ausschließen.

Das Blutbild ist meist normal, die Liquorparameter sind normal, und das Elektroenzephalogramm und das Elektromyogramm sind physiologisch oder nur leicht und unspezifisch abnorm.

Im mikroskopischen Befund können charakteristische Gram-positive Bazillen mit endständigen Sporen zu sehen sein. Solche positiven mikroskopischen Befunde treten bei einem Drittel der Patienten auf.

Die Beurteilung des Schweregrads der Erkrankung ist wichtig, denn das frühzeitige Erkennen der Warnzeichen eines schweren Verlaufs kann helfen, den richtigen Zeitpunkt für die Sicherung der Atemwege zu wählen.

Der erste Schritt besteht darin, die Länge der Inkubationszeit (von der Verletzung bis zum ersten Auftreten von Krämpfen) zu bestimmen, die in umgekehrtem Verhältnis zum Schweregrad der Erkrankung steht.

Tetanus, der durch eine Infektion über die Gebärmutter, die Nabelschnur, den Kopf oder den Hals erworben wird, hat eine schlechtere Prognose. Eine hohe Sterblichkeitsrate ist auch mit der Übertragung der Infektion durch intramuskuläre Injektionen und Heroininjektionen verbunden.

Die Differentialdiagnose beinhaltet den Ausschluss dieser Diagnosen:

• parapharyngeale, peritonsilläre Abszesse und Zahninfektionen, die sich nur mit Trismus und Dysphagie äußern können
• Poliomyelitis und andere Formen der viralen Enzephalomyelitis, die eine Bewusstseinsveränderung verursachen (Tetanus verursacht keine Bewusstseinsveränderung)
• Meningoenzephalitis (einschließlich Tollwut) und Meningitis, die einen steifen Nacken, aber auch eine Bewusstseinsveränderung verursachen können
• Bellsche Lähmung, die nur den VII. Hirnnerv betrifft
• hypokaliämische Tetanie, die durch einen niedrigen Serumkalziumspiegel diagnostiziert wird
• Strychninvergiftung (Rattengift), die durch toxikologische Untersuchungen von Serum, Urin und Gewebe diagnostiziert wird
• malignes neuroleptisches Syndrom, bei dem die Patienten einen veränderten mentalen Status aufweisen
• Sepsis
• Krampfanfälle bei anderen Krankheiten

Der Krankheitsverlauf wird durch das Alter und die Komorbidität des Patienten beeinflusst.

Die Inkubationszeit beträgt in der Regel 3-14 Tage nach der Verletzung.

Bei bis zu einem Drittel der Patienten können wir keine frische Verletzung nachweisen, z. B. weil die Verletzung zu trivial ist oder die Infektion ungewöhnlich ist, z. B. eine seltene Infektion der Haut, der Zähne, der Ohren, des Aborts oder eine infizierte intramuskuläre Injektion.

Der vollständige Verlauf von Tetanus dauert in der Regel 14 bis 28 Tage.

Die Dauer und der Verlauf des Tetanus hängen von der Stelle und der Menge des gebundenen Toxins ab. Der Schweregrad der klinischen Symptome kann variieren und hängt in erster Linie von der Menge des Toxins ab, die in das ZNS gelangt.

Die Symptome schreiten fort und entwickeln sich bis zu 14 Tage nach dem Auftreten der ersten Symptome. Der Schweregrad dieser Symptome hängt von der Inkubationszeit und der Zeit zwischen dem ersten Symptom und dem Auftreten der Krämpfe ab. Je länger das Intervall ist, desto milder ist der klinische Verlauf der Krankheit.

Außerdem kann die Krankheit bei Personen mit bereits vorhandenen Tetanus-Antikörperspiegeln einen milderen Verlauf nehmen.

Vorhersage

Die weltweite Sterblichkeitsrate für generalisierten Tetanus liegt zwischen 45 und 55 %. 1 % der Patienten stirbt an einer lokalisierten Form von Tetanus und mehr als 60 % der Säuglinge sterben an einer neonatalen Infektion.

Eine schlechte Prognose der Erkrankung ist bei Patienten zu erwarten, bei denen das Intervall zwischen Verletzung und Trismus weniger als 7 Tage beträgt oder bei denen ein Fortschreiten des Trismus in weniger als 3 Tagen auftritt.

Nach erfolgreicher Heilung des Tetanus werden keine neurologischen Dauerfolgen festgestellt, die Patienten berichten jedoch über eine Restmuskelsteifigkeit während der Genesung, die mehrere Monate andauert.

Vorbeugung

Eine wirksame Vorbeugung von Tetanus bei Wunden und Verbrennungen umfasst 3 Grundregeln:

1. Kritische Beurteilung der Wundkontamination, insbesondere bei Verdacht auf Verunreinigung mit tierischen Ausscheidungen.
2. sorgfältige Wundreinigung und sonstige aseptische Wundversorgung
3. aktive und passive Immunisierung des Verwundeten gegen Tetanus vor der Verwundung