Tibergeschwür: Was ist es, wie äußert es sich und wie sieht es aus?

Ein Unterschenkelgeschwür (Ulcus cruris) ist definiert als eine chronische Wunde, die unterschiedlich tief in die Haut und die subkutanen Strukturen eindringt.

Es betrifft etwa 3 bis 5 % der Bevölkerung, wobei Frauen häufiger betroffen sind als Männer.

Was ist eine chronische Wunde?

Eine chronische Wunde ist definiert als eine Unterbrechung der Kontinuität der Hautoberfläche, der Integrität des Körpers, eine Veränderung der anatomischen Struktur und der damit verbundenen Hautfunktion. Die Heilungszeit beträgt in der Regel mehr als 6 Wochen. Sie kann durch jede Wunde entstehen.

Zu den chronischen Wunden gehören:

• Unterschenkelgeschwüre
• diabetische Ulzerationen
• Dekubitalgeschwüre
• großflächige Verbrennungen
• Amputationsstümpfe

Viele von uns denken, dass es sich um eine Krankheit handelt, an der nur ältere Menschen leiden, aber sie kann auch jüngere Patienten betreffen.

In der Altersgruppe der über 70-Jährigen tritt sie bei etwa 4 bis 5 % der Bevölkerung auf, in der jüngeren Altersgruppe bei etwa 1 % der Menschen.

Typhusgeschwüre schränken die Lebensqualität der Patienten erheblich ein. Sie sind nicht nur ein gesundheitliches Problem, sondern beeinträchtigen auch die sozialen, wirtschaftlichen und psychologischen Aspekte des Lebens erheblich.

Bei jüngeren Altersgruppen ist die Krankheit die Ursache für eine langfristige Arbeitsunfähigkeit. In einigen Fällen können die Patienten ihren ursprünglichen Beruf nicht mehr ausüben. Manchmal ist sie die Ursache für eine Behinderung.

Die Behandlung von Unterschenkelgeschwüren ist langwierig und wirtschaftlich anspruchsvoll. Die Ermittlung der Krankheitsursache ist entscheidend für eine erfolgreiche Behandlung.

Die Ursachen für ein Unterschenkelgeschwür sind vielfältig, weshalb es als polyetiologische Erkrankung bezeichnet wird.

Das Auftreten eines Ulkus hängt von vielen Faktoren ab, darunter Übergewicht, Alter, angeborene Veranlagung, Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Thrombose, Hormonbehandlung und Lebensstil.

Ulzerationen venösen Ursprungs machen den größten Teil des ätiologischen Spektrums aus (85%). Etwa 10% sind Ulzerationen arteriellen Ursprungs. Die restlichen 5% der Ulzerationen haben andere Ursachen.

Im folgenden Abschnitt werden die verschiedenen Ursachen der Krankheit beschrieben:

Äußere Ursachen

1. Durch physikalische Einflüsse verursachte Ulzerationen

• Posttraumatische Ulzerationen - treten als Folge komplizierter Beinbrüche auf. In den meisten Fällen sind sie mit einem großen Gewebeverlust, einer Gewebsnekrose, verbunden. Sie werden von Zeichen einer Infektion begleitet.
• Ulzerationen thermischen Ursprungs - sie sind eine Manifestation von Verbrennungen des Stadiums III und IV. Sie entstehen nach der Abtrennung von schwarzbraunen Anhängseln. Sie replizieren das ursprüngliche Ausmaß der Nekrose.
• Ulzerationen kalten Ursprungs - schlecht heilende Ulzerationen bei Erfrierungen im Stadium II betreffen meist die peripheren Teile der Gliedmaßen. Sie treten erst nach einer gewissen Latenzzeit auf.
• Druckgeschwüre (Dekubitalgeschwüre) - treten an Stellen auf, die erhöhtem Druck ausgesetzt sind. Die lokale Ischämie der Haut führt zu nekrotischen Faszikeln an den geröteten Stellen, die sich allmählich in ulzerierende Defekte verwandeln.

2. Ulzerationen durch chemische Ursachen

Zu den chemischen Ursachen von Ulzerationen gehören Säuren, Kunstdünger, Pflanzenextrakte, Medikamente und Desinfektionsmittel.

An der Kontaktstelle mit den Chemikalien kommt es zu einer Entzündung, die zum Absterben des Gewebes führt. Konzentrierte Laugen beispielsweise verursachen eine koagulative Nekrose (Absterben des Gewebes), Säuren eine koagulative Nekrose.

3. Ulzerationen infektiösen Ursprungs

Zu den Krankheiten, die zu einem Unterschenkelgeschwür führen können, gehören Erysipel, Tuberkulose, Mykosen, Lepra, Syphilis im Stadium III, Herpes zoster und andere.

4. Artefizielle Ulzeration

Die Ursache für diese Art von Geschwüren können chemische Substanzen sein, die die Haut verbrennen, aber auch eine physikalische Ursache, z. B. eine Zigarettenverbrennung, die die Krankheit auslöst.

Innere Ursachen

1. Venöse Ulzerationen

Venöse Geschwüre sind am häufigsten (ca. 85 %) und betreffen etwa 1 % der Bevölkerung. Sie gelten als die schwerwiegendste Hautkomplikation der chronisch venösen Insuffizienz.

Die Phlebothrombose gilt allgemein als wichtiger Risikofaktor für die Entwicklung von Hautveränderungen und Unterschenkelgeschwüren, die als postthrombotisches Syndrom bezeichnet werden.

Was ist eine chronisch venöse Insuffizienz, wie äußert sie sich, gibt es Risiken?

2. Arterielle Ulzeration

Sie ist die Folge einer peripheren Arterienerkrankung der unteren Gliedmaßen. Das Ausmaß der Gefäßveränderungen bestimmt die Größe und die Geschwindigkeit der Ausbreitung des Geschwürs.

An den Gefäßwänden bilden sich sklerotische Plaques, Mikrothrombosen, Fibrosen und Verkalkungen, die zu einer Verengung des Arterienlumens und damit zu chronischer Ischämie und Gewebetod führen.

Was ist eine periphere arterielle Verschlusskrankheit?

Der Begriff periphere arterielle Verschluss krankheit bezieht sich auf eine Gruppe von Krankheiten, die letztlich zu einem verminderten Blutfluss in den Extremitäten führen. Sie kann allein oder in Kombination mit anderen Krankheiten auftreten.

3. Lymphoide Ulzerationen

Primäre und sekundäre Lymphödeme an den Beinen äußern sich durch ausgedehnte Schwellungen. Weiche Schwellungen gehen allmählich in harte Schwellungen über. Diese haben hyperkeratotische Erscheinungsformen und verruköse Schwellungen.

Als Folge der gestörten Funktion der Nervenfasern, die den Gewebestoffwechsel regulieren, bilden sich große Geschwüre mit starker Sekretion.

4. Hämatopathogene Ulzeration

Diese Art von Geschwüren ist mit Störungen der Blutbestandteile (Erythrozyten, Leukozyten, Thrombozyten, Plasmaproteine) verbunden.

Zu den Hauptursachen für Ulzerationen gehören:

• Anämie
• myeloproliferative Erkrankungen - Thrombozythämie (zu viele Blutplättchen im Blut)
• Dysproteinämie (Makroglobulinämie, Mikroglobulinämie, Kryoglobulinämie)
• thrombozytopenische Purpura

5. Ulzerationen bei Gerinnungsstörungen

Eine Störung des Gleichgewichts zwischen Gefäßendothel und interner Hämostase führt zu schweren Veränderungen des Blutgerinnungssystems.

Außerdem kann es zu Störungen der Diffusion und des Stoffwechsels kommen, was zu Veränderungen führt, die der Entwicklung eines Unterschenkelgeschwürs zugrunde liegen.

6. Ulzerationen bei Stoffwechselstörungen

Zu den metabolischen Ursachen, die eine lokale Nekrose auslösen können, gehören Diabetes mellitus, die Anhäufung körpereigener Substanzen (Harnsäure) und verstoffwechselter Fremdstoffe (Medikamente).

7. Neuropathische Ulzerationen

Sie treten hauptsächlich bei diabetischer Neuropathie, alkoholischer Neuropathie, Lepra, Vitamin-B1-Mangel und Polyneuropathie auf.

8. Vaskulitis

Vaskulitiden sind keine häufige Ursache für die Entstehung eines Unterschenkelgeschwürs. Ulzerative Vaskulitiden werden durch verschiedene Medikamente, Infektionen, Nahrungsmittel oder systemische Erkrankungen verursacht.

9. Ulzerierende Tumore

Eine der Ursachen für ein Unterschenkelgeschwür kann der Zusammenbruch eines Tumors sein. Zu den häufigsten Tumoren, die zu einem Unterschenkelgeschwür führen, gehören Basaliom, Melanom, Kaposi-Sarkom, Angiosarkom und Spinaliom.

10. Gemischte Ulzerationen

Gemischte Unterschenkelgeschwüre sind recht häufig. Sie können durch zwei oder mehr Ursachen verursacht werden. Die häufigste Kombination sind gemischte Unterschenkelgeschwüre arterieller und venöser Ursache.

Geschwüre können in Form und Tiefe variieren. Der Boden des Geschwürs kann schwarz, gelb-grau-grün (nekrotisches Gewebe), gelb (Eiter) oder leuchtend rot (Granulationsgewebe) sein. Manchmal können sie sehr schmerzhaft sein.

Die folgenden Symptome geben Hinweise auf die Wahrscheinlichkeit des Auftretens:

• Schwellung
• erhöhter Druck oberhalb des Knöchels
• Braunverfärbung der Haut
• Lipodermatosklerose - führt dazu, dass die Haut, insbesondere im Wadenbereich, hart und nicht mehr elastisch wird und sich rot oder braun verfärben kann
• weiße Atrophie

Die häufigste Komplikation der Krankheit ist die Kontaktallergie, die durch eine übermäßige Anwendung von topischen Medikamenten oder eine Sekundärinfektion entsteht.

Im folgenden Abschnitt werden die am häufigsten auftretenden Unterschenkelgeschwüre beschrieben:

1. venöse Geschwüre

Die typische Lokalisation eines venösen Ulkus sind die Unterschenkel. Venöse Ulzera entwickeln sich erst nach Jahren. Die Patienten berichten, dass sie nach längerem Stehen ein Spannungsgefühl und leichte Schmerzen verspüren. Auch ein Gefühl von schweren Beinen und nächtliche Krämpfe können auftreten.

Zu den grundlegenden Merkmalen gehören:

• unregelmäßige Form
• braune Pigmentierung um das Geschwür herum
• normaler Puls im Fuß

2. Arterielle Geschwüre

Arterielle Geschwüre treten vor allem an Körperstellen auf, die leichten Verletzungen ausgesetzt sind (z. B. distale Fingerglieder). Bei liegenden Patienten können sie an Stellen auftreten, die Druck ausgesetzt sind (Fersen, Knöchel).

Zu den grundlegenden Merkmalen von arteriellen Ulzera gehören:

• eine relativ regelmäßige Form
• atrophische, blasse Haut um das Geschwür herum
• ein schwacher Puls im Fuß

Im folgenden Abschnitt werden die einzelnen Schritte der Untersuchung beschrieben.

Im ersten Schritt erhebt der Arzt eine gründliche Anamnese, im nächsten Schritt führt er eine körperliche Untersuchung durch.

Die Aspexie (visuelle Untersuchung) der Extremitäten dient dazu, trophische Veränderungen festzustellen (trockene, glänzende Oberfläche, Risse in den Fußsohlenbereichen, Zustand der trophischen Nägel). Die Palpation dient dazu, periphere Pulsationen festzustellen.

Instrumentelle, labortechnische und histopathologische Untersuchungen helfen, die genaue Krankheitsursache festzustellen. Die histopathologische Untersuchung wird in der Praxis vor allem zum Ausschluss einer tumorbedingten Krankheitsursache eingesetzt.

Zu den Untersuchungsmethoden gehören:

• sonographische Untersuchung
• Phlebographie (Venographie) - ein invasives bildgebendes Verfahren zur Darstellung der Venen
• Isotopen-Phlebographie
• Arteriographie - Röntgenuntersuchung der Arterien
• Lymphszintigraphie - Isotopenuntersuchung des Lymphsystems

Weitere Untersuchungen sind mikrobiologische und mykologische Untersuchungen.

Die Krankheit hat einen chronischen Verlauf mit Rezidiven. 6 bis 15 % der Rezidive treten innerhalb eines Jahres auf. 50 % der Geschwüre heilen innerhalb von 4 Monaten ab. Ungefähr 20 % der Geschwüre heilen innerhalb von zwei Jahren ab.

Die Heilung eines Unterschenkelgeschwürs erfolgt in drei Phasen:

1. Exsudative (entzündliche, reinigende) Phase

Diese Phase ist durch eine komplexe Abwehrreaktion des Organismus gekennzeichnet, die darauf abzielt, die Wunde zu reinigen. Es kommt zu einer Entzündung, die durch Schwellung, Rötung, Schmerzen und erhöhte Temperatur der betroffenen Stelle gekennzeichnet ist.

Die Erweiterung der Blutgefäße (Vasodilatation), die erhöhte Durchlässigkeit der Blutgefäße und die Wirkung chemotaktischer Faktoren führen zur Einwanderung von Neutrophilen und Makrophagen an die Wundstelle.

Gleichzeitig werden Entzündungsmediatoren, Zytokine, Wachstumsfaktoren und andere chemotaktische Faktoren ausgeschüttet, die die für die Heilung erforderlichen Zellen aktivieren.

Was sind chemotaktische Faktoren?

Chemotaktische Faktoren (Chemotaxine) sind definiert als Zellen, die Neutrophile, Makrophagen und T-Lymphozyten oder andere Entzündungszellen an den Ort der Entzündungsreaktion locken.

Im Verlauf der Entzündungsreaktion werden die verschiedenen chemotaktischen Faktoren in unterschiedlichen Zeitabständen freigesetzt. So ist die Anfangsphase der akuten Entzündung durch die Anwesenheit von Neutrophilen gekennzeichnet, während in den späteren Phasen Makrophagen oder T-Lymphozyten auftreten.

2. Proliferative (granulierende) Phase

In dieser Phase werden neue Blutgefäße gebildet (Neoangiogenese). Das Granulationsgewebe füllt die Wunde allmählich aus. Es bildet sich ein Netz aus Kollagenfasern. Dieses Netz bildet die Grundlage für den anschließenden Prozess der Epithelbildung.

3. Die Phase der Epithelisierung

Die Epithelisierungsphase wird auch als Endphase der Wundheilung bezeichnet. Die Zellen der Basalschicht wandern an die Hautoberfläche. Gleichzeitig bewegen sie sich vom Wundrand zum Wundzentrum. Die Reifung der Zellen führt zum endgültigen Wiederaufbau der Haut mit einzelnen Schichten und Funktionen.

Der erfolgreiche Heilungsprozess wird nicht nur von physiologischen Prozessen, sondern auch von vielen Faktoren beeinflusst. Faktoren, die sich direkt auf die Wunde auswirken, werden als lokale Faktoren bezeichnet. Faktoren, die sich auf den allgemeinen Gesundheitszustand beziehen, werden als systemische Faktoren bezeichnet.

Zum Beispiel:

• Kollagensynthese - bei Unterernährung, Infektionen, Diabetes, Hypoxie
• Intensität der Entzündungsreaktion - Autoimmunerkrankung, Immundefizienz
• Heilungsumgebung - Hyperglykämie bei Diabetes, Azidose bei Hypoxie, Feuchtigkeit

Viele dieser Faktoren sind miteinander verknüpft. Systemische Faktoren haben eine sekundäre lokale Wirkung, die sich negativ auf den Heilungsprozess auswirken kann.

Umgekehrt kann die Abschwächung der Auswirkungen lokaler oder systemischer Faktoren zu einer positiven Wirkung auf den Wundheilungsprozess führen.

Aus diesem Grund müssen wir bei der Diagnose und der anschließenden Behandlung auf alle Faktoren achten, die mit der Wunde in Verbindung stehen können.

Bei einem Unterschenkelgeschwür wird der Heilungsprozess durch viele lokale und systemische Faktoren beeinträchtigt.

Die einzelnen Faktoren, die den Heilungsprozess beeinflussen, sind in der folgenden Tabelle aufgeführt