Hirnabszess: Was ist das und wie äußert er sich? Warum kommt es zu einer Hirninfektion?

Ein Abszess ist ein mit Eiter gefüllter Hohlraum im Gewebe des Körpers, eine Infektionskrankheit, die sich in einer umschriebenen und abgekapselten Entzündung äußert.

Bestimmte Arten von Bakterien, Pilzen und Parasiten zeichnen sich durch ihre Fähigkeit aus, Abszesse zu bilden. Die häufigsten Bakterien, die Abszesse bilden, sind Staphylokokken und Streptokokken.

Eiter ist eine gelb-grüne, dicke, trübe Flüssigkeit, die sich durch die Ansammlung von toten Bakterien, lebenden Bakterien, toten weißen Blutkörperchen und Gewebetrümmern bildet.

Die Bildung eines Abszesses deutet darauf hin, dass der Körper nicht in der Lage ist, die Infektion zu zerstören, gleichzeitig aber in der Lage ist, die Entzündung zumindest einzudämmen. Daher bilden sich Abszesse vor allem bei Patienten mit geschwächter Immunität, insbesondere deren zellulärer Komponente.

Der Hirnabszess gehört zu den fokalen intrakraniellen Infektionen.

Der Infektionsherd liegt im Hirngewebe, wo die Entzündung das Hirnparenchym direkt zerstört. Das umliegende Gewebe reagiert auf die Entzündung und die Unterdrückung mit der Bildung einer großen Schwellung (Ödem) des Gehirns.

Sie ist heute eine relativ seltene Krankheit.

In Entwicklungsländern ist sie jedoch doppelt so häufig und mit einem hohen Sterberisiko verbunden. Im Allgemeinen liegt die Sterblichkeitsrate bei Hirnabszessen bei 0-25 %. Sie hängt von der Art des Infektionserregers, der Immunität des Organismus und der rechtzeitigen Diagnose ab.

Die häufigste Ursache für einen Hirnabszess ist die Übertragung einer Infektion von einem nahe gelegenen Entzündungsherd. Typische Primärherde sind Mittelohrentzündung (Otitis media), Mastoidalhöhlenentzündung (Sinusitis) und Sinusitis.

Eine seltenere Entzündungsquelle ist ein Abszess in der Mundhöhle, z. B. bei Erkrankungen oder Entzündungen der Zähne und des Zahnfleischs.

Dringt die Entzündung aus dem Mittelohr und den Nasennebenhöhlen ein, befindet sich der Abszess im Schläfenlappen.

Tritt die Entzündung in den Stirn- und Riechhöhlen auf, kann sich ein Abszess im Stirnlappen bilden. Dringt sie von den Nasennebenhöhlen aus ein, entsteht ein Abszess in der Hypophysenregion.

Eine weitere Möglichkeit ist die Übertragung durch Blut (hämatogener Weg) von einem entfernten Entzündungsherd, z. B. einem Eiterherd in der Lunge oder einer infektiösen Endokarditis (Entzündung der Herzinnenhaut und der Herzklappen).

Die typischsten bakteriellen, parasitären und mykotischen Erreger sind:

• Streptokokken
• Staphylokokken, insbesondere Staphylococcus aureus
• Enterokokken
• Enterobacteriaceae
• Pseudomonas
• Haemophillus
• Actinomycetes
• Toxoplasma gondii Parasit
• von Pilzen, insbesondere Candida und Aspergilus

Immungeschwächte Menschen sind besonders anfällig für die Bildung von Abszessen.

Dies sind Patienten mit bösartigen Erkrankungen, wie z. B. in der Hämato-Onkologie, HIV-positive Patienten, Menschen, die mit Kortikosteroiden behandelt werden, nach Gewebetransplantationen, mit Diabetes, mit Neutropenie (niedrige Neutrophilenzahl, d. h. Zellen, die Bakterien wirksam bekämpfen), mit ausgedehnten Verbrennungen, langfristiger Breitspektrum-Antibiotika-Behandlung oder Frühgeborenen oder Kindern mit angeborenen, z. B. Herzfehlern.

Eine besondere Gruppe von Patienten sind Reisende, die aus endemischen Gebieten der Welt kommen, die von Parasiten befallen sind. Die Ursache von Abszessen in dieser Bevölkerungsgruppe sind Bandwurmlarven, Amöben, Egel und andere.

Die Infektion erfolgt durch die Aufnahme von infiziertem Wasser oder nicht ausreichend gegartem Fleisch.

Das klinische Bild umfasst allgemeine Symptome der vorliegenden Neuroinfektion:

• 70-80% berichten über Kopfschmerzen
• Erhöhte Temperatur, insbesondere in den frühen Stadien, wenn der Abszess noch nicht vollständig abgekapselt ist
• Übelkeit
• Erbrechen
• steifer Nacken
• epileptischer Anfall
• Bewusstseinsstörungen
• Verwirrung
• Lähmung von Gliedmaßen oder Gesichtsnerven

Bestimmte Krankheitserreger rufen weitere typische Symptome hervor.

Ein Beispiel ist die zerebrale Aspergillose, bei der sich kleine Blutgerinnsel in den Blutgefäßen des Gehirns bilden, so dass das klinische Bild einem plötzlichen Schlaganfall ähnelt. In diesem Fall liegen weder Fieber noch Hirnhautreizungen vor.

Die Toxoplasmose des Gehirns ist durch extrapyramidale Symptome gekennzeichnet, die an die Parkinson-Krankheit erinnern: verschiedene unwillkürliche Bewegungen, Zittern der Gliedmaßen, Steifheit, langsame Bewegungen, träge Mimik, langsames und stummes Sprechen und andere Symptome.

Bei HIV- und AIDS-positiven Patienten können die Symptome anfangs vage und schleichend sein. Sie umfassen allmählich zunehmende Kopfschmerzen, Veränderungen der Persönlichkeit, des Verhaltens, Desinteresse, Schläfrigkeit, Fieber und Gewichtsverlust.

Die Diagnose basiert auf einem klinischen Bild, das aus einer Trias von Symptomen besteht - Fieber, Kopfschmerzen und neurologisches Defizit.

Liegt eine Immunschwäche vor, ist diese Trias möglicherweise nicht vollständig ausgeprägt. Die Diagnose wird durch eine Bildgebung bestätigt, die für die Diagnose eines Hirnabszesses unerlässlich ist.

Eine Computertomographie des Gehirns mit Jodkontrastmittel ist nützlich. Der Abszess erscheint als runde, dunkle Läsion mit einem leuchtenden Ring. Im ersten Stadium (Zerebris) ist der Ring um den Abszess möglicherweise noch nicht sichtbar.

Ein Hirnödem zeigt sich als ausgedehnte Verdunkelung des Hirngewebes. In einem fortgeschrittenen Stadium führt es zu einer Verdrängung umliegender Strukturen und kann wichtige Hirnzentren und Ventrikel verdrängen, die sich zusammenziehen.

Die Magnetresonanztomographie (MRT) des Gehirns ermöglicht eine genauere Darstellung des Abszesses. Sie kann die verschiedenen Stadien des Abszesses, die auf der CT möglicherweise nicht sichtbar sind, besser unterscheiden. Sie bietet auch einen guten Blick auf das Hirnödem.

Eine Option für die weiterführende Diagnose ist die Punktion der entzündeten Läsion. Dabei wird eine gezielte stereotaktische Aspiration des Abszesses durchgeführt, bei der eine Eiterprobe entnommen wird. Nach einer mikrobiologischen Analyse wird der im Abszess vorhandene bakterielle Erreger bestimmt. Die antibiotische Behandlung kann dann direkt auf diesen Entzündungserreger ausgerichtet werden.

Eine Lumbalpunktion zur Entnahme von Liquor ist in diesem Fall kontraindiziert und daher nicht sinnvoll. Durch das Vorhandensein eines Abszesses und einer Schwellung wird der intrakranielle Druck in der Schädelhöhle erhöht. In diesem Fall besteht die Gefahr einer Herniation (Verlagerung) der Kleinhirnanteile durch die untere Schädelöffnung bei der Lumbalpunktion. Eine solche Komplikation kann tödlich sein.

Bei der Differentialdiagnose kommt es vor allem darauf an, andere expansive Prozesse in der Schädelhöhle auszuschließen.

In Frage kommen ein Hirntumor, wie z. B. ein Glioblastom, oder eine Metastasenausbreitung eines primären Krebses, Toxoplasmose, ein Subduralhämatom (Blutung unter der Dura) oder eine Hirnblutung.

Zunächst kommt es an der Stelle des zukünftigen Abszesses zu einer lokalen Entzündung des Hirngewebes, der Cerebritis.

Über einen Zeitraum von Tagen bis Wochen sterben die Gehirnzellen im Zentrum dieser lokalen Entzündung allmählich ab. Durch das Absterben (Nekrose) verwandelt sich das feste Gewebe in eine flüssige Masse. Dieser Vorgang wird als Kollaps bezeichnet.

Immunzellen im Gehirn, Astroglia und Fibroblasten, reagieren auf diese Veränderung, indem sie sich um die Entzündung und Nekrose herum ansammeln. Diese Zellen grenzen die Entzündung ein und bilden eine Membran um die Läsion, die mehrere Millimeter dick sein kann.

Auf diese Weise bildet sich ein reifer Abszess.

Im Inneren des Abszesses befindet sich eine Flüssigkeit, die aus abgestorbenen Gehirnzellen, Bakterien und weißen Blutkörperchen besteht.

Der Verlauf des Krankheitsbildes kann von leichten Symptomen bis hin zu einer dramatischen Infektion mit hohen Temperaturen und schweren neurologischen Befunden variieren.

Diese unterschiedlichen Verläufe sind darauf zurückzuführen, dass immungeschwächte Patienten nicht klassisch auf eine Entzündung reagieren. Selbst bei einer ausgedehnten Infektion haben sie möglicherweise keine erhöhte Temperatur.

Aber auch bei gesunden Personen kann es zu einem nicht vollständig ausgeprägten Entzündungssyndrom kommen, wenn der Abszess gut umschrieben und vom umliegenden Gewebe getrennt ist.

Andere eitrige Prozesse im Schädel

Jeder infektiöse, entzündliche und expansive Prozess im Schädelinneren ist im Hinblick auf die Entwicklung eines schweren neurologischen Krankheitsbildes gefährlich.

Subdurales Empyem

Hierbei handelt es sich um einen eitrigen Prozess des Hirnmantels. Der Eiter sammelt sich zwischen der Dura mater (Hirnhaut) und der Arachnoidea an. In diesem Zwischenraum befindet sich ein spärliches Bindegewebe, das die Ausbreitung der Infektion über große Flächen und große Entfernungen ermöglicht.

Bei etwa der Hälfte der Patienten erfolgt die Übertragung der Infektion durch eine eitrige Sinusitis, insbesondere von der Stirnhöhle, dem Mittelohr oder dem Warzenfortsatz.

Seltener kann sie als Komplikation eines Traumas mit Schädelverletzung, nach neurochirurgischen Eingriffen oder bei eitriger Meningitis auftreten.

Das klinische Bild kann zweigeteilt sein.

Im akuten Verlauf hat der Patient hohes Fieber, starke Kopfschmerzen und Zeichen eines rasch ansteigenden intrakraniellen Drucks.

Vorhanden sind:

• positive meningeale Phänomene aufgrund einer meningealen Reizung
• Schläfrigkeit
• Verwirrung
• Bewusstlosigkeit bis Koma
• Polio
• Krämpfe
• Gleichgewichtsstörungen
• Zittern der Gliedmaßen
• Sprachstörungen

Wenn sich ein subdurales Empyem nach einem Trauma oder einer neurochirurgischen Operation entwickelt, ist der Verlauf langsamer und schleichender - subakut bis chronisch. Zwischen der Operation oder dem Trauma und dem Auftreten von Empyem-Symptomen kann eine Zeitspanne von bis zu 19 Tagen liegen.

Epiduralabszess

Entsteht aus der gleichen Ursache und durch einen ähnlichen Mechanismus wie das subdurale Empyem, aber in diesem Fall durchquert die Entzündung nicht die Dura mater. Sie wird oberhalb der Dura mater und unterhalb des Schädelknochens gehalten. Dieser eitrige intrakranielle Prozess ist stärker lokalisiert und weniger schwerwiegend als das subdurale Empyem.

Die klinischen Symptome sind nicht spezifisch und überschneiden sich häufig mit den Symptomen einer akuten Sinusitis oder Otitis (Sinusitis und Otitis media).

Das typischste Symptom sind Kopfschmerzen, die jedoch zunächst nicht auf eine ernsthafte Infektion des Schädels hinweisen. Das langsame Einsetzen signifikanter Symptome ist auch darauf zurückzuführen, dass die Dura mater die Oberfläche des Gehirns wirksam schützt.

Nicht selten wird ein Epiduralabszess erst dann diagnostiziert, wenn sich als Komplikation eine eitrige Meningitis oder ein Hirnabszess entwickelt.

Das diagnostische Vorgehen ist bei einem subduralen Empyem und einem epiduralen Abszess gleich: Goldstandard ist die CT des Gehirns mit Kontrastmittelgabe und die MRT des Gehirns.

Der Vorteil des MRT-Scans ist die Möglichkeit, diese eitrigen Prozesse von sterilen Ablagerungen und Blutungen zu unterscheiden.

Die Therapie umfasst eine langwierige, 3-6 Wochen dauernde Antibiotikabehandlung und eine Operation oder Drainage.

Etwa 5-7 % der Patienten sterben an dieser schweren Neuroinfektion. Besonders schlecht ist die Prognose bei Patienten mit Bewusstseinsstörungen und Krämpfen. Etwa ⅓ der Patienten haben nach Überwindung der Infektion bleibende Folgen wie Epilepsie oder Stumpflähmungen.