Was ist Tollwut, wie verbreitet sie sich und wie äußert sie sich beim Menschen? + Impfung

Die Tollwut gehört zu den Infektionskrankheiten, die das Nervensystem befallen. Sie gehört zu den so genannten Anthropozoonosen, d. h. sie wird auf dem Infektionsweg von einem infizierten Tier auf den Menschen übertragen.

Die Krankheit wird durch ein Virus verursacht, das zu den so genannten Lyssaviren gehört. Das Tollwutvirus ist überall auf der Welt verbreitet. Es wird aus mehr als 150 Ländern auf allen Kontinenten gemeldet. Die einzige Ausnahme ist die Antarktis.

Im Mittelalter hielt man die Krankheit für dämonische Besessenheit oder eine durch kosmische Phänomene hervorgerufene Krankheit. 1804 entdeckte Georg Gottfried Zinke ihre Ansteckungsfähigkeit, als er die Krankheit mit Hilfe von Speichel von einem kranken auf einen gesunden Hund übertrug.
Die größte Entdeckung machte Louis Pasteur im 19. Jahrhundert. Er wies den viralen Ursprung der Krankheit nach und war einer der beiden Erfinder des ersten wirksamen Impfstoffs gegen Tollwut.

Jedes Jahr sterben etwa 60 000 Menschen an Tollwut, vor allem in Entwicklungsländern in Afrika und Asien. 40 % aller Tollwutfälle sind Kinder unter 15 Jahren.

Der typischste Übertragungsweg sind Hundebisse, vor allem in ländlichen Gebieten.

Rabies = lateinisch für Tollwut.

Nach Angaben der WHO (Weltgesundheitsorganisation) ist die Häufigkeit der Tollwut in Europa in den letzten 10 Jahren (2010-2019) stabil geblieben. 2019 hat die WHO Länder wie Russland und Moldawien als endemisch für die Hundetollwut und die Türkei als endemisch für die Humantollwut eingestuft.

Das Tollwutvirus gehört zur Familie der Lyssaviren. Es zeichnet sich durch seine so genannte ökologische Assoziation aus, d. h. es kommt nur bei einer bestimmten Säugetierart vor. Diese Säugetiere fungieren dann als Überträger des Virus auf den Menschen.

Die überwiegende Mehrheit der menschlichen Infektionen wird durch den Biss eines infizierten Hundes verursacht.

Unter den Wildtieren sind die häufigsten Wirte Wölfe, Füchse, Ratten, Hamster, Iltisse, Eichhörnchen, Katzen, Kaninchen und Rinder.

Ein besonderer Infektionsweg ist der Fledermausbiss, der in letzter Zeit sehr häufig geworden ist. Das Tollwutvirus, das speziell nach einem Fledermausbiss erworben wird, ist hoch infektiös und vermehrt sich an der Eintrittsstelle, d. h. in der Bisswunde, sehr schnell.

Seltene Übertragungswege sind z. B. Organtransplantationen, am häufigsten nach Hornhauttransplantationen, Infektionen nach dem Verzehr von infiziertem Fleisch, über verletzte Haut oder Schleimhäute, das Einatmen von Aerosolen im Labor oder auch durch den Aufenthalt in einer Höhle mit einer hohen Anzahl von Fledermäusen, die mit dem Tollwutvirus infiziert sind, beschrieben.

Dabei handelt es sich um ein neurotropes Virus, das die Nerven befällt und sich über diese ausbreitet.

Sobald es in den Körper gelangt ist, vermehrt es sich an der Impfstelle (Biss, Inhalation, Hornhaut) rasch. Es breitet sich entlang der langen Fortsätze der Nervenzellen, der so genannten Axone, aus. Es breitet sich in beide Richtungen und mit hoher Geschwindigkeit aus, bis zu 3 mm/Stunde.

Auf seinem Weg zum zentralen Nervensystem (Gehirn und Rückenmark) bindet das Virus an neuromuskuläre Scheiben in den quergestreiften Muskeln (willensgesteuerte Muskeln), aber auch an feine Nervenenden in der Haut, der Hornhaut und den Speicheldrüsen.

Das Virus greift das Rückenmark und das Gehirn an, wo es eine schwere Krankheit namens Enzephalomyelitis verursacht, ein fortgeschrittenes Stadium der Krankheit, das zur Nekrose (Absterben) von Nervenzellen führen kann.

Das Virus vermehrt sich im Rückenmark, im Hippocampus, im Hirnstamm und im Kleinhirn und breitet sich von dort aus durch zentrifugale Übertragung auf praktisch alle Organe des Körpers aus, die mit Nerven versorgt werden.

Die Symptome der Tollwut treten nicht immer nach der Infektion auf, aber wenn sie auftreten, ist die Tollwut fast immer tödlich.

Zu den Symptomen des ersten Stadiums der Krankheit gehören

• Fieber
• Unwohlsein
• Kopfschmerzen
• Übelkeit
• Halsschmerzen
• Entzündung der oberen Atemwege
• Angstzustände und Reizbarkeit

Mit der Zeit treten etwas schwerere und spezifischere Symptome auf

• Empfindlichkeit gegenüber Wind, starkem Licht und Lärm
• Überempfindlichkeit gegen Schmerzen, Hitze und Kälte
• unnatürlich geweitete Pupillen
• Verwirrung
• Verhaltens- und Persönlichkeitsveränderungen
• Juckreiz und Kribbeln an den Stellen, an denen das Virus in den Körper eingedrungen ist

Die Symptome des zweiten Stadiums der Tollwut sind schwerwiegender und typisch für diese Infektion

• Verwirrung und übermäßige Aktivität
• verstärkte Angst und Furcht des Patienten, abwechselnd mit Melancholie
• unkoordinierte Augenbewegungen
• asymmetrische Erweiterung und Verengung der Pupillen, seitlich asymmetrisch
• schmerzhafte Hornhaut
• schlaffe Muskeln rund um den Biss, z. B. im Gesicht
• Inkontinenz von Urin und Stuhl oder umgekehrt Verstopfung
• Herzrhythmusstörungen durch die Beteiligung wichtiger Hirnzentren
• erhöhte Atemfrequenz im Wechsel mit Kurzatmigkeit
• Diabetes insipidus - ein Syndrom der übermäßigen Urinausscheidung in Verbindung mit ständigem Durst
• vermehrter Speichelfluss
• übermäßiges Schwitzen
• Piloerektion - erigiertes Schamhaar
• Photophobie - Überempfindlichkeit gegen Licht
• Priapismus - schmerzhafte spontane Erektion ohne sexuellen Anreiz
• spontane Ejakulation

Eine sehr charakteristische Erscheinung der Tollwut beim Menschen ist die Hydrophobie. Der Patient ist nicht in der Lage, Flüssigkeiten zu schlucken, da die für das Schlucken und Atmen zuständigen Rachenmuskeln krampfen. Ein plötzlicher Krampf dieser Muskeln kann zum Ersticken und schließlich zum Tod des Patienten führen.

Symptome im dritten und letzten Stadium

• Fieber ist fast immer vorhanden und spricht nicht auf fiebersenkende Mittel an
• Lähmung fast aller Muskeln
• Schlucken ist möglich, aber mit großen Schwierigkeiten
• Taubheit bis Steifheit des gesamten Körpers
• Koma
• peripheres Nervenversagen

Der Tod tritt durch Erstickung aufgrund einer vollständigen Lähmung der Atemmuskulatur ein.

Symptome der nicht-klassischen Form

• Myoklonus - unregelmäßige Zuckungen der Gliedermuskeln
• Hemiparese - Lähmung der Körperhälfte
• Drehschwindel
• Krampfanfälle
• Halluzinationen
• intermittierende nächtliche Unruhe

Die Diagnose der Tollwut beruht in erster Linie auf dem klinischen Verdacht auf diese Infektion.

Zunächst werden epidemiologische Kriterien und die Exposition gegenüber oder der Biss durch ein Tier in einem Tollwut-Endemiegebiet geprüft.

Nach dieser Prüfung und dem Verdacht auf eine Tollwutinfektion beginnt die anspruchsvolle diagnostische Untersuchung.

Es gibt mehrere moderne Labormethoden, die das Vorhandensein des Virus bestätigen können.

Der direkte Fluoreszenz-Antikörper-Test (DFA) gilt als Goldstandard in der Tollwutdiagnose. Der direkte immunhistochemische Schnelltest (dRIT) ist zwar teuer, aber sehr wirksam und in Bezug auf Spezifität und Empfindlichkeit ebenso zuverlässig wie der DFA.

Die Polymerase-Kettenreaktion (RT-PCR) zum Nachweis des RNA-Virus kann zur Untersuchung von Speichel, Haaren oder Haut mit Haarfollikeln, Liquor und Urin eingesetzt werden.

Die bildgebenden Verfahren der Neurologie, insbesondere die Magnetresonanztomographie (MRT) und das Elektroenzephalogramm (EEG), sind besonders nützlich für die Differenzialdiagnose anderer Krankheiten, die eine Enzephalitis verursachen, sowie für die Beurteilung des Ausmaßes der Hirnbeteiligung, des Vorliegens einer Hirnschwellung oder eines Hirnödems oder einer Hirnblutung.

Die Magnetresonanzbilder von Tollwutpatienten können sich voneinander unterscheiden. Es gibt keinen definitiven Befund, der die Beteiligung des Hirngewebes an der Tollwut bestätigt. Dies ist auf begleitende pathologische Prozesse zurückzuführen, die infolge einer globalen Entzündung des Gehirns auftreten. Es können Komplikationen wie Hypoxie, Schock, Blutungen und andere auftreten, die das Magnetresonanzbild für die Dauer der Krankheit verändern.

Wenn die Krankheit fortschreitet und das Koma-Stadium erreicht, verursacht das Virus eine neuronale Schädigung. Die Schädigung kann in Form von luminalen Läsionen im Hirngewebe sichtbar werden. Darüber hinaus kommt es zu einer schweren Störung der Blut-Hirn-Schranke.

In der Neurobildgebung gab es keine Unterschiede zwischen der durch Hunde- und Fledermausbisse verursachten Tollwut.

Die EEG-Veränderungen sind unspezifisch und haben derzeit keine eindeutige diagnostische Bedeutung.

Zwar stehen in den meisten Krankenhäusern moderne Diagnosegeräte wie MRT und EEG zur Verfügung, doch bleiben die frühzeitige Erkennung klinischer Anzeichen und eine detaillierte Anamnese der Verletzung oder des Kontakts mit dem Tier die wichtigsten Punkte bei der Diagnose.

Die endgültige Tollwutdiagnose wird ante mortem gestellt, d. h. nach dem Tod des Patienten auf dem Autopsietisch, und umfasst den direkten oder indirekten Nachweis des Virus in Speichel, Serum, Liquor und aus Hautbiopsien des Halses.

Das Tollwutvirus kann auch post mortem in elektronenmikroskopisch untersuchten Gewebeproben des Gehirns nachgewiesen werden. Dabei werden die so genannten Negri-Körperchen sichtbar, charakteristische Körperchen, die sich während der Infektion im Zytoplasma der Wirtszelle bilden.

Die Inkubationszeit, d. h. die Zeit zwischen dem Biss und dem Auftreten der ersten Symptome, beträgt im Durchschnitt 20-90 Tage, in seltenen Fällen kann sie bis zu 1-6 Jahre oder sogar länger betragen.

Je länger die Inkubationszeit der Tollwut ist, desto schwerer sind die Symptome.

Die Länge der Inkubationszeit hängt vor allem von der Eintrittsstelle des Virus und der Menge des übertragenen Virus ab. Auch die Bissstelle ist wichtig.

Liegt die Verletzung in der Nähe des ZNS, z. B. am Hals, im Gesicht oder an einer anderen Stelle des Kopfes, ist die Inkubationszeit deutlich kürzer.

Die Tollwut verläuft typischerweise in 3 Phasen:

1. das erste Stadium, das Prodromalstadium.

Das Prodromalstadium dauert etwa 2 bis 10 Tage.

Die Symptome sind unspezifisch, sie ähneln einem gewöhnlichen Virus oder einer Grippe.

2. das zweite Stadium, die Erregungsphase der Krankheit

Tritt bei 80 % der Infizierten auf.

In diesem Stadium sind akute neurologische Symptome aufgrund einer fortschreitenden Enzephalitis, d. h. einer akuten Entzündung des Gehirns, ausgeprägt.

Die Entzündung betrifft die Großhirnrinde, die Basalganglien und den Hirnstamm. Die Symptome dieses Stadiums dauern mehrere Tage bis eine Woche an.

3. das dritte Stadium, die paralytische Phase der Tollwut

Dieses Stadium ist durch leichte Muskellähmungen gekennzeichnet.

Es gibt auch eine so genannte stille Form des dritten Stadiums der Tollwut, bei der die Lähmung ohne vorherige Erregungsphase auftritt.

In diesem Stadium sind die Nerven demyelinisiert, d. h. sie verlieren ihre Umhüllung und damit ihre Funktion. Außerdem kommt es zu einem vollständigen Verlust der Axone.

Eine vollständige Lähmung tritt nur in 20 % der Fälle auf.

4. nicht-klassische Form der Tollwut

Sie scheint häufiger nach einem Fledermausbiss aufzutreten, kann aber auch nach einem Hundebiss auftreten.

Sie ist gekennzeichnet durch neuropathische Schmerzen, die mit radikulären Schmerzen einhergehen, und sensorische oder motorische Ausfälle.

Der Betroffene kann seine Gliedmaßen unkoordiniert bewegen, insbesondere diejenige, in die er gebissen wurde.

Nach einer Durchsicht der Weltliteratur haben nur 28 Patienten eine symptomatische Tollwutinfektion nach 6 Monaten überlebt, wobei die überwiegende Mehrheit von ihnen schwere neurologische Folgeerscheinungen entwickelt hat.

Vorbeugung

Da es derzeit keine wirksame Behandlung der Tollwut gibt, spielt die Vorbeugung eine entscheidende Rolle bei der Verhinderung von Todesfällen durch Tollwut.

Das Prinzip der wirksamen Vorbeugung beruht auf drei Hauptpfeilern

• Sensibilisierung für die Krankheit und Aufklärung der gefährdeten Personen.
• Hundegesundheit und Wildtierbekämpfung
• Impfung der gefährdeten Bevölkerung

Das Screening auf Tollwutinfektionen und die Erstellung aktueller epidemiologischer Karten sind unerlässlich, um Tollwutausbrüche bei Wildtieren zu lokalisieren und auszumerzen.

Die Überwachung und tierärztliche Kontrolle, insbesondere von streunenden Hunden und Katzen, ist wichtig. 70 % der Haustiere sollten geimpft sein, um die Einschleppung der Tollwut aus der freien Wildbahn in Wohnungen in der Nähe von Menschen zu verhindern.

Prophylaxe nach der Exposition

Um die besten Heilungschancen zu haben, sollte dem Patienten so bald wie möglich nach dem Biss die erste Dosis des postexpositionellen Impfstoffs verabreicht werden.

Fälle, in denen Patienten nach einer Tollwutinfektion gerettet werden konnten, sind sehr selten. Bislang sind nur drei solcher Fälle bekannt.

Dazu gehören ein sechsjähriger Junge aus Ohio, ein 15-jähriges Mädchen aus Wisconsin und ein achtjähriges Mädchen aus Kalifornien.

In einem Fall war es ein Kratzer von einer infizierten Katze.

Die Erfindung der postexpositionellen Impfung wird einem bekannten französischen Arzt zugeschrieben. 1885 unternahm Louis Pasteur in Zusammenarbeit mit Pierre Paul Emile Roux den ersten Versuch einer postexpositionellen Impfung, der erfolgreich war.

Seitdem werden auf Zellkulturen hergestellte inaktivierte Impfstoffe zur Postexpositionsprophylaxe eingesetzt.

Bei Erwachsenen wird der Impfstoff durch intramuskuläre Injektion in den Deltamuskel der Schulter verabreicht, bei Kindern ab 2 Jahren in den anterolateralen Oberschenkel.

Die Impfung wird in insgesamt fünf Dosen verabreicht, am Tag des Bisses und an den Tagen 3, 7, 14 und 30 nach dem Biss.

Personen, bei denen ein anhaltendes Tollwutrisiko besteht, sollten vor der Infektion aktiv geimpft werden, z. B. Personen, die mit Tieren arbeiten, in endemischen Gebieten leben oder dorthin reisen. Sie sollten außerdem alle sechs Monate ihren Antikörpertiter messen lassen und erneut geimpft werden, wenn der Antikörpertiter unter 0,5 IE/ml fällt.